ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Материнская смертность в нашей стране об­условлена тремя основными причинами: осложне­ния беременности, родов и послеродового периода, внематочная беременность и аборты. При этом про­филактика наступления нежеланной или несвоевре­менной, или грозящей осложнениями беременности, то есть контрацепция, остается проблемной областью охраны здоровья женщины. Статистические данные свидетельствуют, что среди женщин репродуктивного возраста только 10,6% используют гормональную контрацепцию, 12,9% внутриматочные противозачаточные средства, а 76,5% не предохраняются от беременности или применяют малоэффективные методы.

Назначе­ние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) отечественными врачами тормозится множеством предубеждений, большинство из которых не имеют под собой никаких оснований.

Но и совместное решение о приеме КОК не всегда выдерживает испытание временем. В особенности это касается молодых женщин (до 25 лет), около 60% которых от­казываются от КОК в течение первых 6 мес исполь­зования. Большая приверженность взрослых женщин к методу гормональной контрацепции объ­ясняется и более ответственным отношением к свое­му здоровью, и использованием дополнительных преимуществ гормональных средств, позволяющих осуществлять лечебно-профилактические задачи. У молодых здоровых женщин единственным дополни­тельным способом мотивации является улучшение состояния кожи, но даже и в этих случаях, как врачи, так и пациенты стараются сократить длительность использования КОК до минимально эффективного срока.

Сокращение длительности применения КОК от­части обусловлено неуверенностью в том, восстано­вится ли в полной мере репродуктивная функция и не навредит ли прием гормональных препаратов бе­ременности, наступившей сразу после их отмены.

Поэтому довольно часто в клинической практике врачи рекомендуют отменить КОК за 2—3 мес до планируемой беременности и использовать эти ме­сяцы для прегравидарной подготовки.

Насколько обоснованы эти опасения?

Насколько уместна такая «перестраховочная» тактика?

И возможно ли совме­стить предохранение от беременности с предграви­дарной подготовкой, чтобы не создавать для женщи­ны новую проблему поиска средства контрацепции на время подготовки к беременности?

Прежде всего, следует убедиться в том, что КОК не оказывают негативного влияния на способность к зачатию. После прекращения их использования ча­стота наступления беременности составляет в пер­вом цикле 21%, а во втором—третьем — 46%, до­стигая 72—94% по истечении 1-го года после оконча­ния приема КОК. Таким образом, молодая женщи­на, действительно, «рискует» забеременеть в течение первых циклов после отмены КОК, не пройдя адек­ватную предгравидарную подготовку. Но так ли уж чревата осложнениями эта неподготовленная бере­менность?

Одним из главных вопросов, касающихся успешного течения беременности, является вопрос обеспечения развития здорового плода. В структуре патологии состояния плода видное место занимают пороки развития, в том числе и предотвра­тимые случаи дефектов нервной трубки (ДНТ).

Дефекты нервной трубки являются группой врожденных аномалий, возникающих в течение первых недель развития эмбриона, и занимают при частоте 1:1000 беременностей второе место после пороков сердца. Наиболее частыми формами ДНТ являются анэнцефалия и расщелина позвоночника (spina bifida). Анэнцефалия характеризуется неза­крытием краниального (околочерепного) конца нервной трубки с пол­ным или частичным отсутствием мозга и свода чере­па. Анэнцефалия несовместима с жизнью, все носи­тели этого вида ДНТ рождаются мертвыми или уми­рают вскоре после рождения. Расщелина позвоноч­ника представляет собой обнажение или выход со­держимого спинного мозга (оболочек и/или нервной ткани) через костный дефект последующих позво­ночных сводов. Большинство детей с расщелиной позвоночника выживают и становятся инвалидами вследствие паралича, потери контроля функций мо­чевого пузыря и кишечника, гидроцефалии и неспо­собности к обучению. В обоих случаях ДНТ является результатом аномальной нейруляции (закрытие нервных складок и нейропор до формирования нервной трубки), процесса, который обычно завер­шается в течение первых 28 дней после зачатия. Ран­нее формирование этой врожденной патологии соз­дает трудности в ее предотвращении, так как форми­рование порока нередко завершается еще до того, как женщина осознает себя беременной. Ежегодно в мире рождаются 300 000 детей и более с расщелиной позвоночника (spina bifida) и анэнцефалией, что является не только личной трагедией семей, но и социальной проблемой, связанной с увеличением смертности и инвалидности. Одной из главных при­чин формирования ДНТ признан дефицит фолиевой кислоты во время беременности.

Фолиевая кислота (фолат) была выделена из ли­стьев шпината в 1941 г. Несмотря на важность ее функций, химическая природа фолиевой кислоты редко становилась предметом обсуждения. Между тем то вещество, которое известно нам как фолиевая кислота, является окисленной синтетической фор­мой витамина, не существующего в природе, за ис­ключением обогащенных продуктов, биодобавок и лекарственных средств. Сама фолиевая кислота не­активна как фермент, но в организме она подверга­ется изменению с образованием активных форм, которые принимают участие в метаболизме аминокислот (гомоцистеина, гистидина, триптофана и серина, а также в синтезе пурина и ДНК).

Поскольку в этот процесс вовлечен витамин В₁₂, дефицит витамина В₁₂ прямо влияет на фолатный метаболизм. Таким образом, для поддержания нормального метаболизма перечисленных амино­кислот необходимы витамины В₆ и В₁₂, но ведущая роль все-таки принадлежит фолиевой кислоте.

Фолаты попадают в организм с продуктами пита­ния, особенно богаты ею такие овощи, как фасоль, шпинат, помидоры. Достойными источниками фо­латов являются печень, дрожжи, ростки злаковых культур. В печени и периферических тканях фолаты накапливаются и этот запас позволяет долгое время поддержи­вать необходимый уровень фолата в крови. Еще один эффективный механизм поддержания концентра­ции фолатов на случай сложных ситуаций обе­спечивается в почках.

Низкая биодоступность пищевых фолатов не по­зволяет полностью покрыть нужды организма, осо­бенно это касается периодов наибольшей потребно­сти в фолиевой кислоте, а именно беременности и послеродовой лактации. У половины женщин 40% суточного количества фолиевой кислоты не усваивается из пищи. Мутации, блокирующие метаболизм фолатов, имеется у 64% беременных с умеренной и у 100% с тяжелой эклампсией. Дефицит фолиевой кисло­ты во время беременности связан с множеством ос­ложнений, включая не только врожденные дефекты, пороки развития и ДНТ, но также самопроизволь­ные выкидыши и преждевременные роды. Вне беременности клинически выраженный дефицит фолатов формируется редко, при значительных нарушениях питания (главным образом, в развивающихся странах), и ве­дет к анемии, как и дефицит В₁₂.

Таким образом, де­фицит фолиевой кислоты имеет последствия двоя­кого рода. Во-первых, это нарушение синтеза некоторых аминокислот и ДНК с исходом в аномалии раз­вития плода. Во-вторых, нарушение обмена гомоци­стеина, влекущее за собой разнообразные осложне­ния, связанные с течением и успешным завершением беременности.

Значение нормального развития плаценты с ран­них сроков беременности трудно переоценить. Это свое­образное «окно передачи» как здоровья, так и болез­ни между матерью и развивающимся эмбрионом мо­жет само повреждаться средовыми и генетическими факторами. Плацентарная патология, прямая (ин­фаркт или отслойка), опосредованная (привычная потеря беременности, преэклампсия) в качестве од­ного из ведущих факторов своего возникновения может иметь дефицит витамина В₁₂ и/или фолата.

Существует немало свидетельств, что фолатный статус и гены фолатного метаболизма вовлечены в физиологию женской репродуктивной функции на самых ранних этапах ее реализации. Материнская фолиевая кислота, витамин В₁₂, гомоцистеин влияют на исходы ЭКО.

Поддержание нормального фолатного статуса, таким образом, является залогом успешного насту­пления и течения беременности. Дефицит фолиевой кислоты до и во время беременности приводит к за­медлению обмена фолатов, нарушению синтеза ДНК, и в результате становится причиной дефектов развития плода, не­вынашивания беременности, ее ос­ложнений и анемии, преждевременных родов. Вне беременности дефицит фолиевой кислоты мо­жет повысить риск сердечно-сосудистых заболева­ний и деменции (слабоумия). С другой стороны, необоснованное соответствующими лечебными показаниями превы­шение суточной дозы фолиевой кислоты приводит к когнитивным нарушениям и ожирению у детей.

На уровне массовой профилактики обеспечение организма фолатами решается с помо­щью введения в ежедневный рацион питания препа­ратов синтетической фолиевой кислоты в дозе 400 мкг всем женщинам репродуктивного возраста, 600 мкг беременным женщинам и 500 мкг кормящим матерям. Доказано, что употребление пищевых про­дуктов, обогащенных синтетической фолиевой кис­лотой (данная стратегия используется в США более 10 лет), в период до и после зачатия не устраняет полностью, но значительно снижает риск дефектов нервной трубки (ДНТ). Однако, несмотря на усилия, направленные на улучшение фолатного статуса женщин репродуктив­ного возраста, т.е. рекомендации по употреблению пищи, богатой фолатами, обогащение пищи фолиевой кислотой и применение пищевых добавок с фолатами, уровень заболеваемости ДНТ снизился меньше, чем ожидалось. В настоящее время как в Европе, так и в Российской Федерации каких-либо мероприятий по обогащению продуктов синтети­ческой фолиевой кислотой не проводится. Следова­тельно, медицинская стратегия, гарантирующая по­требление достаточного количества фолатов при об­ращении особого внимания на качество этих фола­тов, остается актуальной.

Несмотря на доступность препаратов фолиевой кислоты, далеко не все женщины фертильного воз­раста привержены к ее использованию. Отсутствие видимых непосредственных благоприятных эффектов ее приема снижает мотивацию, за исключением тех случаев, когда у женщины имелись неудачи с предшествовавшими беременностями. Напротив, при использовании гормональной контрацепции женщина строго придерживается режима приема, потому что пропуски таблеток влекут за собой не только снижение противозачаточной эффективно­сти, но и нарушения контроля менструального цик­ла. Исходя из этого, совмещение КОК и фолиевой кислоты представляется удачным решением двух за­дач: регулярная дотация фолатов и снижение риска наступления беременности на неподготовленном фоне. При этом создается дополнительная мотива­ция как для приема фолиевой кислоты у женщин, намеренных предохраняться от беременности, так и для приема КОК у женщин, нуждающихся в отсроч­ке беременности для проведения прегравидарной подготовки.

Регулярный прием комбинации КОК с фолатами обеспечивает в крови женщины достаточный уровень для профилактики ДНТ и возможных осложнений беременности на протяжении 6-8 недель даже после отмены препарата.

Преимущества КОК с фолатами

Для небеременных женщин, планирующих беременность	Для будущей беременности	Для будущего плода и ребенка
— Надежное предохранение от беременности- Обеспечение физиологического фолатного статуса и профилактика дефицита (здоровые волосы, ногти, иммунитет, кроветворение; хорошее самочувствие, настроение и память)-В случае наступления беременности (пропуск таблетки и т.п.): значительное снижение вероятности фолатзависимых осложнений беременности и пороков развития плода	— Значительное снижение вероятности фолатзависимых осложнений беременности: артериальной гипертензии, преэклампсии, макроцитарной анемии, невынашивания беременности и преждевременных родов- Выраженное (в 3 раза и более) сокращение фолатзависимых пороков развития сердца- Достоверное улучшение фолатного статуса (здоровые волосы, ногти, иммунитет, кроветворение; хорошее самочувствие, настроение и память)	— Снижение риска врожденных пороков развития, в том числе дефектов нерной трубки (расщепления позвоночника и анэнцефалия)- Сокращение вероятности аутизма и некоторых других психических расстройств вбудущем- Уменьшение верояности опухолей мозга и новообразований других локализаций- Оптимальные условия внутриутробного развития (профилактика осложнений беременности у матери)

Таким образом, комбинация комбинированных оральных контрацептивов с фолатами является принципи­ально новым подходом к вопросу предохранения от беременности, позволяющим обеспечить осущест­вление дополнительных целей, в числе которых преlгравидарная подготовка, снижение риска осложне­ний беременности, рождение здоровых детей и сохра­нение здоровья женщины во все периоды ее жизни.

По материалам:

«Проблемы репродукции», 1/2013, «Гормональная контрацепция и прегравидарная подготовка: можно ли совместить?»  Д.м.н., проф. И.В. КУЗНЕЦОВА

Т.В. Галина, Х.Ю. Симоновская «Метафолин в составе КОК – инвестиция в репродуктивное благополучие» Мировые новости: современная контрацепция как новые возможности предгравидарной подготовки» под редакцией В.Е. Радзинского