ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Раннее    начало   сексуальных     отношений    в   сочетании   с  низким   уровнем    знаний   в   этой  области   и   плохой  осведомлённостью о контрацепции привели к такому явлению, как юное материнство или беременность у несовершеннолетних. Юными могут быть названы беременные, не достигшие половой зрелости, их паспортный возраст колеблется от 12 до 17 лет. 

Например, в США уровень рождаемости детей у тинэйджеров несколько снизился, однако, увеличилось число детей, рожденных вне брака. Ежедневно в США беременеет примерно 2700 девушек до 20 лет. С 1940 по 1985 год количество детей, ежегодно рождающихся у незамужних американок в возрасте до 20 лет, увеличилось в 4 раза. В настоящее время ежегодно беремене­ет более 1 миллиона юных девушек; свыше 65% из них не замужем. Около 40 % этих беременностей заканчиваются абортами, а 10 % — выкидышами. Остальные 50 % беременных вынашивают своих детей.

У девушек до 20 лет, по сравне­нию с женщинами репродуктивного возраста, беременность значительно чаще бы­вает нежелательной, чаще случаются выкидыши, и они чаще делают аборты.

Причины беременности в подростковом и юношеском возрасте

Одним из возможных факторов высокого уровня подростковых беременностей являет­ся то, что в настоящее время общество терпимее относится к рождению детей вне бра­ка. В прошлом беременных девушек-подростков обычно исключали из школы, но сейчас многие школьные системы разработали специальные программы, помогающие юным матерям завершить свое школьное образование. В некоторых культурных группах неза­мужняя мать может получать постоянную поддержку, как от своей семьи, так и от отца своего ребенка. И, наконец, некоторые девушки желают родить и воспитывать ребенка, поскольку испытывают потребность быть любимыми. Обычно это те юные матери, которые были лишены любви, и они ожидают, что дети воспол­нят то, чего им так недоставало.

Примерно пятеро из десяти сексуально активных подростков не пользуются про­тивозачаточными средствами. Причиной этого чаще всего является невежество в области репродукции, неготовность принять на себя ответственность за последствия сексуального поведения или пассивное отношение к жизни. Продолжают играть свою роль двойные стандарты: пред­ставители обоих полов склонны рассматривать мужчину как сексуального агрессо­ра, а женщину считать ответственной за установление границ сексуальных отно­шений. В то же время юноши и девушки считают, что женщине скорее подобает быть охваченной страстью до безумия, а не принимать предосторожности с помо­щью контрацептивов. Интересно от­метить, что, по результатам исследований, сексуально активные старшие подрост­ки, которые посещают занятия по половому воспитанию, чаще применяют противо­зачаточные средства.

Распространённость беременности у несовершеннолетних варьирует от 12 на 1000 женщин в возрасте 15–19 лет в развитых странах, до 102 на 1000 — в России. «Вынужденное подростковое материнство», характерное в течение длительного времени для  различных  стран  мира  (до  15 млн  ежегодно),  стало  типичным  и  для  России:  сегодня  14–15%  всех  родов происходят  у  матерей  15–19 лет.  Примерно  30%  подростковых  беременностей  заканчиваются  абортами,  56% —  родами и 14% — выкидышами.

Ежегодно  в  возрасте  15 лет  рожают  около  1,5  тыс.  матерей,  9 тыс. —  в  16 лет  и  свыше  30  тыс. —  до  достижения 17 лет.  Показатели  перинатальной смертности (35,04  на  100 тыс.  родившихся  живыми)  среди  подростков  в  5–8 раз  выше,  чем  в  общей популяции. Внебрачная рождаемость в группе юных женщин составляет 60,7–68,7%; среди матерей, отказывающихся от своих детей, несовершеннолетних от  52,3  до  63,8%.  В  социальной структуре юных  матерей значительная доля (72%) принадлежит домохозяйкам и учащимся ПТУ и школ. Около 13% матерей-подростков имеют вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

Факторы, влияющие на уровень подростковой беременности: 

· высокий уровень сексуальной активности;

· сексуальное или физическое насилие, насилие в семье;

· бедность;

· приемлемость рождения детей в подростковом возрасте в семье и окружении подростка;

· психологические  и  поведенческие  факторы,  сниженная  познавательная  способность,  ограниченная  способность планировать будущее или предвидеть последствия своих действий, а также чувство собственной неуязвимости;

· нежелание использовать контрацептивы (личные мотивы или причины, связанные с половым партнером);

· преднамеренная беременность как единственный ритуал перехода во взрослое состояние;

· недоступность или низкое качество медицинской помощи в сфере планирования семьи.

Особенности     клинического     течения   беременности, родов    несовершеннолетних первородящих и  состояние новорождённых  сопряжены  с  различной  степенью  биологической  зрелости  организма.  Показатель  последней — менструальный возраст (МВ).

По МВ, то есть числу лет от первой менструации до наступления беременности, юных беременных можно разделить на следующие группы:

· с МВ 1 год и менее;

· с МВ 2 года;

· с МВ 3 года и более.

В зависимости от состояния здоровья или особенностей поведения различают: 

· здоровые беременные подростки;

· юные беременные с экстрагенитальной патологией;

· беременные подростки с осложнённой беременностью.

В зависимости от обстоятельств наступления беременности:

· юных первородящих беременных из полных и благополучных семей, считающих свою беременность желанной;

· юных из неполных или неблагополучных семей с нежеланной беременностью;

· юных с беременностью в результате изнасилования.

Беременность и роды в юном возрасте связаны с большой нагрузкой на незрелый организм подростка. За последнее десятилетие общее соматическое и репродуктивное здоровье подростков ухудшилось. Около 75–86% девушек имеют хронические соматические заболевания, 10–15% — гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильные возможности.     Естественно, что в таких условиях и на фоне низкого уровня соматического здоровья несовершеннолетних  беременность протекает  со  значительным  количеством  осложнений,  неблагоприятно отражающихся на состоянии юной женщины, её плода и новорождённого.

Чаще  всего  беременность  у несовершеннолетних —  результат  внебрачной  связи,  сопряжённый  со  сменой  половых партнёров, поэтому во время беременности в этой возрастной группе в 1,5 раза чаще регистрируют кольпиты. Кроме того, в сроке 24–35 нед практически у половины возникают инфекционно-воспалительные процессы, локализующиеся в большинстве случаев в уро-генитальном тракте и коже (пиодермии).

Наступившая  в  юном  возрасте  беременность  ускоряет  процессы  соматического  и  полового  созревания.  Особенно благоприятны с  акушерской  точки  зрения  изменения  костного  таза,  по  мере  протекания  беременности  он  растёт, достигая размеров, характерных для девушек в 16–18 лет. Наружная конъюгата увеличивается медленнее остальных  и  достигает  величины  нормы  только  к  21 году.  Как следствие узкого таза,  тазовое предлежание плодов у подростков встречается несколько чаще, чем у взрослых  женщин. В то же время гидрофильность и эластичность связочного аппарата, симфиза и хрящевых  зон у юных беременных  выражена в большей степени, чем у взрослых. Это обеспечивает некоторую податливость костного кольца.

У юных беременных в 3 раза чаще, течение беременности осложнено анемией. Частота и тяжесть этого осложнения  у подростков обратно пропорциональна МВ, т.е. в более молодом возрасте  анемия  возникает  чаще  и  протекает  тяжелее.  Несмотря  на  проводимое  лечение,  восстановление  гемоглобина происходит редко, в некоторых случаях анемия продолжает прогрессировать.

Гомеостатические  реакции  в  юном  возрасте  неустойчивы.  Одним  из  наиболее  частых  проявлений  дезадаптации  к беременности  считают  гестоз,  у  несовершеннолетних  он  диагностируется  практически  у  каждой  второй  пациентки, причём чаще средней и тяжёлой степени. Средний срок проявления гестоза на 2 недели раньше, чем у взрослых беременных. У юных первородящих беременности чаще сопутствует хроническая плацентарная недостаточность, тяжелее всего она протекает у подростков с МВ 1–2 года. У этой группы чаще регистрируют антенатальный дистресс плода по биофизическому профилю и КТГ.

Динамика  изменений  уровней  гормонов  фетоплацентарного  комплекса  в  крови  юных  первородящих  и  беременных благоприятного    детородного     возраста   примерно    одинакова.    Однако    недостаточный  синтез стероидов в фетоплацентарном  комплексе  у  биологически  незрелых  первородящих  сохраняется  вплоть  до  родов,  что  служит предпосылкой для развития аномалий родовой деятельности.

Состояние    иммунной    системы    у  беременных    подросткового    возраста   напряжённое    с   низкими   резервными возможностями     фагоцитов    и   гипоглобулинемией     (IgA),  что  клинически    проявляется повышением частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе в послеродовый период.

Течение и исходы родов существенно зависят от возраста подростка. 

Средняя  продолжительность  родов  у  несовершеннолетних  не  отличается  от  таковой  у  взрослых  женщин.  Самое большое  количество  быстрых  и  стремительных  родов  происходит  у  первородящих  с  МВ  3 года,  а  затяжных —  у подростков с МВ 1 год.

Для рожениц с МВ 1–2 года характерны следующие осложнения в родах: 

· клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери;

· аномалии    родовой   деятельности —     патологический    прелиминарный      период,   первичная    слабость   родовой

деятельности, чрезмерно бурная родовая деятельность;

· травмы родовых путей;

· гипотонические кровотечения.

У рожениц с МВ 3 года структура осложнений выглядит следующим образом: 

· быстрые или стремительные роды;

· первичная слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность;

· разрывы шейки матки и промежности.

Несовершеннолетние первородящие с МВ  1–2 года — лидеры по количеству  таких  осложнений, как патологическое прикрепление  плаценты  и  кровотечение  на  фоне  сниженного тонуса  матки. Вероятно,  причиной  этих  осложнений  может служить   недостаточная  подготовка   эндометрия   вследствие   морфофункциональной   незрелости репродуктивной системы на фоне высокой частоты гинекологических заболеваний и наличия в ряде случаев абортов в анамнезе.

Акушерские операции и пособия среди юных рожениц предпринимаются не чаще, чем обычно в клинической практике. 

Роды  путём  кесарева сечения проводят реже, чем у взрослых.  Определяющими  обстоятельствами  считают  размеры таза, характер   предлежания,   предполагаемая   масса   плода   и  состояние   здоровья   девочки.   Сниженная   общая сопротивляемость  организма  молодых  женщин, значительное число кольпитов во время беременности,частые осложнения во время родов приводят к тому, что плохое сокращение матки  и послеродовые воспаления у них регистрируются в 2 раза чаще, чем у взрослых женщин.

Основным  препятствием  для  правильной  и  своевременной  диагностики беременности у несовершеннолетних чаще всего  служит  непредвиденность и нежелательность беременности. Подростки либо не подозревают о  беременности, либо скрывают её (в  35–55%  случаев) и только в поздние  сроки обращаются в женскую консультацию. По данным различных авторов, 8–11% юных женщин вообще не посещают женскую консультацию.

Диагностика   беременности   в   юном   возрасте   базируется   на   «золотом» стандарте диагностики беременности, выявлении тех же предполагаемых, вероятных и несомненных признаков, данных УЗИ, что и у  взрослых женщин, однако, диагноз устанавливается нередко с опозданием.

При отсутствии одной или более менструаций у подростка, достигшего  менархе, должна быть исключена беременность. Отрицание половой активности — недостаточно надежный критерий для исключения беременности!

Решение вопроса о вынашивании беременности в юном возрасте должно приниматься в каждом   случае индивидуально,   с   учётом   таких   обстоятельств,   как   срок   беременности,   физиологическая  зрелость организма, акушерско-гинекологический  анамнез,  общее состояние  здоровья,  удовлетворительный  социальный  статус,  желание иметь ребенка, согласие родителей или опекунов, благоприятное течение беременности.

Средняя  продолжительность  беременности  у  несовершеннолетних несколько  меньше,  чем  у  взрослых  женщин —  37,9 нед.  Самую короткую  среднюю  продолжительность  беременности  обычно  регистрируют  у  несовершеннолетних  с  МВ 1 год и менее, у них  же отмечают самую  высокую частоту преждевременных родов (23%).  Перенашивание беременности у юных  женщин  происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С  увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взрослых женщин.

Вопрос о посещении учебного заведения юная беременная решает сама вместе с родителями.

В настоящее время необходимо объединение медицинских, педагогических, социальных и общественных организаций для проведения организованных форм работ по предупреждению несвоевременной беременности у юных.

Первичная  профилактика  подразумевает  создание  эффективных  программ  по  отсрочке  начала  половой  жизни  у девушек,  направленных  на  обучение  безопасному  сексуальному  поведению,  умению  сказать  «нет»,  увеличение доступа к контрацептивам.

Вторичная   профилактика —   это   предупреждение последующих     беременностей и родов у  подростков путём длительного  —  до  1–2 лет  наблюдения за юными матерями с  индивидуальным  подбором  адекватных  методов контрацепции.

Беременность протекает с осложнениями у 70–98% несовершеннолетних, патологию родов и послеродового периода диагностируют у 45–94% юных первородящих. 

Частота  неблагоприятных  исходов родов для матери и плода высока,  поэтому  при  прогнозировании  осложнений необходимо учитывать принадлежность юных первородящих к группе определённого МВ (1 год и менее, 2 года, 3 года и более). Беременные с МВ 1–2 года при любом паспортном возрасте относятся к высокой степени риска в отношении анемии, недонашивания, родового травматизма.

· Беременных с МВ 3 года и более можно отнести к низкой степени риска. При тщательном и регулярном наблюдении в  условиях женской  консультации  и  периодической  госпитализации наряду с другими  лечебно-профилактическими мероприятиями исход родов для матери и новорождённого может быть благоприятным.

· В  возрастной  группе с  МВ 1 год  и  менее  в  I триместре  чаще  всего  беременность  искусственно  прерывают.  Во II триместре прерывание показано лишь в случаях, когда существует угроза для здоровья или жизни беременной. В III триместре рационально провести спонтанные роды после достаточно длительной предварительной подготовки.

Как раннее материнство влияет на дальнейшее развитие девушки-подростка? Обычно юные матери преждевременно прекращают занятия в школе; они, как пра­вило, работают на самых низкооплачиваемых местах и испытывают большую не­удовлетворенность своей работой. Они чаще попадают в зависимость от государ­ственной поддержки. Юные матери должны продолжать свое собственное личност­ное и социальное развитие, в то же время пытаясь адаптироваться к круглосуточным потребностям грудного или маленького ребенка.

Влияние раннего отцовства на жизнь юношей также может быть отрицательным и иметь отдаленные последствия. Многие ощущают давление, требующее от них оказания поддержки своим новым семьям, поэтому юные отцы часто бросают школу и обычно получают меньшее по объему образование, чем те их сверстники, которые не обзавелись детьми. Также для них более вероятно получить неквалифицированную низкооплачиваемую работу. С течением времени у них чаще возника­ют семейные проблемы, которые нередко приводят к разводу. Часто забеременевшие девушки-подростки сталкиваются с сильным неодобре­нием своей семьи или уже находятся в конфликте со своими родителями к моменту беременности. Однако если они не выходят замуж, то у них часто нет выбора, и им приходится во время беременности и после родов продолжать жить дома, находясь в зависимом положении. Поэтому, с целью избежать подобной ситуации, у некоторых девушек-подростков возникает мотивация вступить в брак и обзавестись собственным хозяйством. Но замужество не всегда является наилучшим решением проблем юной матери. Некоторые исследователи считают, что, несмотря на то что раннее материнство мешает взрослению, во многих случаях оно предпоч­тительнее раннего материнства в сочетании с ранним замужеством! По статисти­ческим данным, вступление в брак в старшем подростковом возрасте чаще приво­дит к прекращению учебы в школе, чем подростковая беременность. Кроме того, те, кто вступает в брак в столь юном возрасте, разводятся чаще, чем те, кто сначала рожает ребенка, а замуж выходит позднее.

Дети родителей-тинэйджеров также находятся в невыгодном положении по сравнению с детьми родителей более зрелого возраста. Они могут страдать от того, что их родителям не хватает опыта выполнения взрослых обязанностей и заботы о других. Поскольку эти юные родители испытывают стресс и фрустрацию, они чаще пренебрегают своими детьми или жестоко обращаются с ними. Если в семье одновременно присутствуют такие факторы, как нищета, разногласия меж­ду супругами и плохое образование родителей, то шансы возникновения этих про­блем у ребенка увеличиваются.

Тем не менее, некоторые юные родители отлично справляются с воспитанием своих детей в то время, как продолжают взрослеть сами. Для этого им почти всегда необходима помощь. Важнейшей социальной задачей остается помощь юным роди­телям и их детям, направленная на то, чтобы они успешно развивались и стали продуктивными членами общества.