ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

«Мало контрацепции – много абортов».

Контрацепция – это предохранение от нежелательной беременности с помощью барьерных, гормональных, механических, хирургических, естественных или экстренных методов.  В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.

Механизм контрацептивного эффекта гормональных контрацептивов складывается из нескольких факторов и включает в себя: подавление овуляции за счет торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сгущение цервикальной слизи шеечного канала матки и снижение за счет этого возможности проникновения в полость матки сперматозоидов, а также изменение состояния эндометрия и уменьшение сократительной активности матки и маточных труб.

При правильном приеме (без пропусков приема таблеток) эффект приближается к 100%. Казалось бы: не нужна беременность, пей себе по таблеточке в день и никаких проблем!

Однако не все так просто.

Во-первых, не смотря на высокую эффективность и простоту применения, женщины не очень-то стремятся их принимать. Во время приема консультации по вопросу контрацепции, после рассказа о гормональных таблетках в ответ на рекомендацию этого средства в двух случаях из трех пациентка задает вопрос: «А это не вредно?».

Во-вторых, даже если удается убедить начать прием препарата, не факт, что это продлится больше полугода. И это еще не самый плохой вариант. Некоторые отказываются от таблеток через месяц, бывает, что и первую упаковку не допивают. А начавшееся после этого кровотечение, считают вредным побочным эффектом от лекарства. И совсем не важно, что при назначении врач объяснил, как именно нужно принимать препарат, и о последствиях нарушения режима приема – тоже. А потом, благодаря сарафанному радио, расходятся очередная страшная история о гормональных таблетках.

В нашей стране лишь 4% женщин репродуктивного возраста применяют КОК. Примечательно, что зачастую в специализированной литературе приводят другую стати­стику — 10—15%. Однако это не так. Регулярное исполь­зование КОК на протяжении 13 циклов в год следует рас­считывать исходя из общего количества упаковок таблеток, проданных за 12 мес. А поскольку фармкомпании в точности знают, сколько было продано упаковок, именно они могут со­брать самую достоверную статистику. И для России это 4%.

Выраженность гормонофобии у россиянок значительно выше, чем в других странах. «Я убеждена, что у таблеток много побочных эффектов», «Я не готова ежедневно принимать таблетку, потому что это трудно», «Гормональные таблетки вызывают при­бавку веса» — это обычные причины отказа от приема КОК.

В 2008 году гормональные контрацептивы были признаны методом, не вызывающим никаких изменений массы тела. Также, по данным планово­го исследования, проведённого в США, было доказано, что препараты с новым режимом приёма — с укороченным без­гормональным интервалом — значительно повышают контрацептивную надёжность, что вызывает большее доверие со стороны пациенток.

Среди причин низкого потребле­ния комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в своё время называли их высокую стоимость. В 2009 году компания одна крупная фармацевтическая компания провела маркетинговый экс­перимент, вдвое снизив цены на препараты. Продажи не увеличились. Значит, при­верженность гормональной контрацепции связана с ценой далеко не в той степени, как предполагалось ранее.

Ещё одна возможная причина — критическое мнение мужчины-партнера пациентки. Панъевропейское исследова­ние (2010) показало, что 42% мужчин совсем не информи­рованы о методах предохранения от беременности. А жен­щины в 58% случаев склонны опираться именно на мнение своего партнёра, конечно же, не подтверждённое какими-либо научными данными.

Также одной из самых очевидных причин недостаточного назначения гормо­нальной контрацепции является необоснованная боязнь онкологических заболеваний (канцерофобия).

Хотя прогресс в онкологии очевиден и показате­ли выживаемости с каждым годом улучшаются, боязнь злокачественных опухолей впол­не обоснована. Если же вспомнить о гормонозависимости почти всех онко­логических процессов в репродуктивной системе, то становится понятным колос­сальное количество масштабных науч­ных исследований по выявлению связи приёма КОК и гинекологического рака. В наши дни уже можно подводить ито­ги, опасны ли КОК высоким риском онкологических заболеваний.

По материалам исследований 1979, 1983, 1986 годов мировым ме­дицинским сообществом был сделан однозначный вывод: гормональные контрацептивы не увеличивают риск рака эндометрия (слизистой оболочки матки). Что касается рака яичников, самого труднодиагностируемого по сей день (60—80% случаев в России приходится на III стадию, ког­да спасти женщину уже не удаётся), то данные 1970—1980-х годов свидетель­ствуют об абсолютном снижении его ри­ска на фоне приёма КОК. Относитель­ный функциональный покой, который обеспечивают эндометрию и яичникам КОК, вполне объяснимо уменьшает риск злокачественных процессов ука­занной локализации.

В течение двух последних десятилетий несколькими крупными исследованиями было установлено, что современные низкодозированные пре­параты не только не увеличивают риск гинекологического рака, но и обладают высоким защитным эффектом, особенно в отношении молочной железы и шейки матки, даже у пациенток с наследствен­ной предрасположенностью к этим по­ражениям.

Опираясь на множество правильно проведённых исследований, сегодня можно уверенно заявлять, что КОК не повышают риск рака молочной железы, не ускоряют течение уже существую­щего онкологического процесса и развитие метастазов. Более того, гормо­нальные контрацептивы, принимаемые молодыми девушками до того, как пер­вая беременность завершится абортом и всевозможными нарушениями регуляции менструальной функции, могут предотвратить развитие доброка­чественных и раковых заболеваний мо­лочных желёз. У женщин, в прошлом принимавших гормональные контра­цептивы, у которых независимо от этого развился рак молочной железы, обычно наблюдаются более локальные формы с меньшим метастазированием (как правило, только в регионарные лимфатические узлы).

Женщины, которые принимали КОК в течение 2—5 лет, защищены от рака яичников и эндометрия на пе­риод от 10 до 15 лет. Это отражено в «Критериях приемлемости контрацеп­ции ВОЗ» 4-го выпуска (2009): раку яичников и эндометрия присвоена I ка­тегория (гормональную контрацепцию можно использовать без ограничений). То же самое относится к доброкаче­ственным новообразованиям молочной железы при семейном анамнезе, отягощённом раком этой локализации. Цервикальному раку (раку шейки матки) соответствует II кате­гория.

В России в 2002 году на Европей­ской конференции по раку молочной железы было заявлено, что совокупная летальность у пользовательниц КОК от всех причин ниже, чем в общей по­пуляции.

     И, тем не менее, современная наука располагает одним фактом о положи­тельной связи КОК и развития рака. По данным одного из последних систематических обзоров, при наличии у женщины онкогенных штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ) следует отнестись к назначе­нию  КОК весьма осторожно. В этих случаях длительность использования гормональной контрацепции не должна превышать 5 лет — тогда онкологиче­ский риск не выше среднепопуляционного (в большей степени это относится к раку шейки матки). При положи­тельном тесте на ВПЧ и приёме КОК в течение 5—9 лет риск повышается в 4 раза и более — соответственно сроку приёма. Если же у женщины нет носительства ВПЧ, то общая продолжи­тельность гормональной контрацепции не влияет на риск гинекологического рака.

Наряду с недостаточным использованием средств гормональной контрацепции, также существует проблема недоста­точного использования экстренной контрацепции.

По мнению ВОЗ, серьёзное препятствие к уменьшению числа нежелательных беременностей у подростков — не­знание. Опрос, проведённый в США, показал, что, несмотря на информационную поддержку, менее половины молодых людей знали о возможности экстренной контрацеп­ции как таковой, а также о том, что препараты «аварийной» контрацепции продаются в аптеках без рецептов.

Основное препятствие — со стороны пациентов: незна­ние, непонимание основ контрацепции, физиологии и риска беременности. Во Франции опрос показал, что 50% женщин, пришедших на аборт, не смогли сказать, в ка­кой момент могло произойти зачатие; не предохраняясь или предохраняясь неэффективно, они не думали о риске.

Второе препятствие — фармацевты. 80% европейских сотрудников аптек знают, что такое экстренная контрацеп­ция, но грамотно проконсультировать пациентку могут только 15% из них. Зачастую неверные сведения, предоставленные фармацевтом, дискредитируют метод. Нередко рекомендация сотрудника аптеки ошибочна: «Вы можете использовать экс­тренную контрацепцию через 3 дня после полового акта» вме­сто «в течение 3 дней с момента полового акта».

Третий барьер, к сожалению, врачи. Они обладают до­статочными знаниями, но обычно демонстрируют нейтрально-позитивное отношение к гормональной контрацепции. По статистике, только треть гормональных контрацепти­вов назначается по инициативе врача, а остальные две тре­ти врач выписывает, только когда сама пациентка попросит об этом. Пациентки обычно настроены против метода негативно, врачи, не дают рекомендаций, зная, что это будет встречено «в штыки», в лучшем случае вежливо-отстраненно. Получается заколдованный круг.

 Такое положение дел сложилось из-за негативной роль СМИ в дискредитации гормональной контрацепции в целом и экстренной в частности, и это четвертый барьер. Очень часто СМИ тиражируют негативные темы в виде псевдомедицинской информации, по сути занимаясь своеобразным мифотворчеством.

В России компанией одной крупной фармацевтической компанией было спонси­ровано крупное маркетинговое исследование, касающееся средств экстренной контрацепции и КОК. Среди методов предохранения от нежелательной беременности россиянам наиболее известны мужские презервативы, контрацептивы и прерванный половой акт. По сути, гормональная и экс­тренная контрацепция — достаточно узнаваемый метод, но знание не равнозначно использованию. 79% женщин ин­формированы о наличии экстренной контрацепции, но только 7% женщин этим методом пользовались. Женщины полагали безопасными презерва­тив, календарный метод, спринцевание, потому что их легко начать и прекратить использовать, можно применять долго, а степень их «устаревания» пока незначительна. Напротив, КОК, мини-пили, экстренную контрацепцию, гормональ­ные рилизинг-системы (Мирена) потребительницы относили к совре­менным, дорогим и, что важно, имеющим много побочных эффектов контрацептивным методам. К тому же перед их использованием необходима консультация врача — всё это отпугивало пациенток.

65% респонденток полагали, что экстренная контрацепция имеет много серьёзных побочных эффектов. На вопрос «Как Вы поступите в ситуации, когда нужно будет принять таблетку для экстренной контрацепции?» ответ «Скорее воспользуюсь методом» дали 73% респонденток, 27% ответили «Ско­рее нет». Более лояльными оказались пациентки в возрасте 35—45 лет — хорошо знающие, что это за метод.

Для успешного использования экстренной контрацепции пациентке необходимо иметь зна­ния об этом методе заранее, до того как возникла потреб­ность. Однако, к сожалению, максимум, о чем знает рос­сийский фармацевт, работающий в аптеке, — о наличии препаратов в аптеке. Остальными сведениями (по­бочные эффекты, правильное дозирование, режимы приме­нения препарата и максимально возможный срок использо­вания препарата) российский фармацевт располагает скорее в объёме пациента, а не медработника. А у врача женской консультации, принимающего 15—30 женщин в день, зача­стую нет ни времени, ни желания поговорить с пациенткой о плановой или экстренной контрацепции.

 Однако, невозможно не замечать изменений, которые происхо­дят в сознании потенциальных пользовательниц гормональ­ной контрацепции. Всеми экспертами рынка было признано, что россиянки стремятся к довольно высокому стилю жизни и активнее прочих занимаются сексом, а кроме того, они при­ветствуют большинство технических новинок — в этом мы действительно на первом месте в мире.