ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ инфекция) давно известны гинекологам. Они описаны еще врачами Древней Греции под названием «кондиломы». Называли их также половыми бородавками. В конце 60-х годов XIX века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок были выделены вирусы. Структура их имела много общего с вирусными частицами вульгарных бородавок кожи. Позднее были выделены специфические подтипы папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей.

Передача ВПЧ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами.

В последние годы отмечен рост ВПЧ. Так, в 1981 — 1986 гг. ,частота кондиломатоза составила 5,4%, в 1987—1990 гг. — 19,1%. За 10 лет с 1981 по 1990 г. частота распространения папилломавирусной инфекции повысилась с 1,9 до 21%.

Одно из последних достижений науки — создание вакцины, предотвращающей возникновение рака шейки матки (РШМ), рака  вульвы  и  влагалища,  а  также  генитальных  кондилом,  которые,  как  известно,  вызываются  определёнными  типами вируса папилломы человека (ВПЧ), поражающими эпителий слизистых и кожи аногенитальной зоны.

Развитие РШМ непосредственно связано с персистенцией (от лат. persisto постоянно пребывать, оставаться) высокоонкогенных типов ВПЧ в эпителии (в 99,7% случаев этого  заболевания из образцов опухолей выделяли ДНК ВПЧ). В Европе и РФ наиболее часто встречаются типы 16, 18, 31, 45.

Исследования  показали,  что  на  протяжении  жизни  данным  вирусом  заражается  большинство  женщин.  До  82% женщин  заражаются  ВПЧ  уже  через  2 года  после  начала  половой  жизни.  Даже  при  одном  партнёре  20% женщин  являются  заражёнными  вирусом.  В  большинстве  случаев  со  временем  вирус  элиминируется  из  организма  самостоятельно,  но  у  части женщин отмечается его носительство.

Особенность инфекции заключается в том, что из-за тропности (направленности, сродства) вируса к эпителию его невозможно обнаружить в крови, а  выработка антител иммунной системой возникает лишь в половине случаев заражения. При этом уровень антител очень низок и не  способен обеспечить длительную надёжную защиту от развития  заболевания. ДНК  ВПЧ сохраняется в эпителии долгое  время,  а  при  воздействии  факторов  риска  может  привести  к  развитию  предракового  состояния,  РШМ,  рака  вульвы, влагалища, анального рака и других органов.

Международная  организация  по  исследованиям  в  области  рака  (IARC)  заявляет,  что  предотвращение  заражения  и персистенции ВПЧ определённо можно считать необходимым для  профилактики РШМ, то есть вакцина против ВПЧ может являться   вакциной   против   РШМ.   Онкогенные  типы  ВПЧ  не  менее  чем  в  половине  случаев  являются  причиной  рака  влагалища   и   вульвы,   анального   рака,   а   также   пениса   у   мужчин,   ВПЧ   вакцина   может   обеспечить   их   реальную профилактику.

Кроме  злокачественной  патологии,  которая  является  наиболее  опасным  следствием  персистенции  вируса  папилломы  онкогенных    типов,   существует    целый    ряд   других   заболеваний     генитальной    и   негенитальной     областей,   также обусловленных ВПЧ, но низкого онкогенного риска (преимущественно типами 6 и 11), таких, как экзофитные кондиломы, субклинические      формы     инфекции     гениталий,    цервикальная      интраэпителиальная       неоплазия    низкой    степени,  рецидивирующий респираторный папилломатоз у детей и взрослых и т.д..

В   большинстве   случаев   такой   генитальной   патологии   требуется   деструктивное   лечение,   нередко   неэффективное,  требующее значительных финансовых затрат и вызывающее у женщин чувство тревоги, а также снижение самооценки и  качества  жизни  в  целом.  Рецидивирующий  респираторный  папилломатоз  же,  не  являясь  онкологической  патологией, требует постоянного хирургического удаления папиллом и, к сожалению, нередко приводит к летальным исходам у детей  вследствие обструкции верхних дыхательных путей.

В настоящее время проводят исследования по созданию терапевтических вакцин, нацеленных на онкобелки вируса.

Терапевтическая вакцина необходима для того, чтобы помочь иммунной системе разрушить вирус, а также индуцировать клеточный  иммунный  ответ,  направленный  на  удаление  атипически  изменённых  клеток.  Необходима  эффективная вакцина и при наличии предракового состояния или даже ракового заболевания. Однако пока реальных результатов не  получено.  Наибольшие успехи достигнуты в создании профилактической вакцины. Профилактические вакцины против разных типов ВПЧ   (в  зависимости  от  вакцинных  типов,  входящих  в  их  состав) —  метод  первичной  профилактики  РШМ,  экзофитных кондилом, заболеваний вульвы, влагалища, пениса и, возможно, части анальных карцином. Создание  профилактических вакцин —  большое  достижение  современной  медицины.  Первая  в  мире  квадривалентная  вакцина  (ВПЧ  16,  18,  6, 11) зарегистрирована за 13 месяцев в 80 странах мира, включая РФ, внесена в Национальные календари иммунизации многих стран, утверждена для тотальной профилактической вакцинации девочек 10-11 лет в США, девочек и женщин от 9 до 26 лет в Австралии и подростков (мальчиков и девочек 12-15 лет) большинства стран Евросоюза. Бивалентная вакцина (ВПЧ 16 и 18) зарегистрирована в Австралии. Данные вакцины призваны помогать иммунной системе распознать и разрушить ВПЧ  на  ранней  стадии  контакта  с   возбудителем,  тем  самым  предотвратить  развитие  клинических  симптомов  при инфицировании и обеспечить удаление из организма клеток, пораженных вирусом.

Процесс создания  вакцины против ВПЧ чрезвычайно  сложен, поскольку невозможно размножение и выращивание этого вируса  в  искусственных  условиях,  в  связи  с  чем  его  изучение  затруднено.

Принципы  вакцинации  основаны  на  двух  главных характеристиках иммунитета: специфичности и иммунологической (клеточной) памяти. Иммунитет против ВПЧ является приобретённым  в  процессе  контакта  с  инфекционным  агентом.  Введение  вакцины приводит  к  стимуляции  выработки  антител,  причём  в  нейтрализации  вируса  принимают  участие  только  нейтрализующие антитела,  т.е.  специальные  протеины,  цель  которых  —  распознавание  и  нейтрализация  конкретных  чужеродных  белков (антигенов).

Синтез  антител  происходит  в  В-лимфоцитах,  имеющих  ограниченную  по  продолжительности  жизнь,  поэтому  стимуляция клеточной памяти — чрезвычайно важный компонент вакцинации. Благодаря клеточной памяти в дальнейшем контакт с антигеном возбудителя  запустит  процесс  новой  выработки  нейтрализующих  антител,  что  необходимо  для  создания  долговременного иммунитета.  Контакт  с  антигеном  приводит  к  созданию  комплекса  «антиген – антитело».  Цитотоксические  клетки  организма  (в  том  числе макрофаги)  легко  распознают  данный  комплекс,  происходит  разрушение поражённой  клетки,  лизинг  и  выведение  из организма вместе с генным материалом ВПЧ.

Помимо   антигенов   в   вакцину   обычно   вводят   вещества-адъюванты   (например,   соли   алюминия,   используемые   во   многих современных вакцинах), значительно усиливающие иммунный ответ. В настоящее время учёные продолжают разработку более специфичных и эффективных адъювантов.

Революционная веха в истории создания вакцины против ВПЧ — изобретение австралийскими учёными рекомбинантной вирусоподобной  частицы,  синтезированной  искусственным  путём.  Данная  рекомбинантная  вирусоподобная  частица  не  содержит геномного материала (ДНК ВПЧ). Вирусоподобная частица, в данной вакцине выполняющая функцию антигена  представляет собой “пустую” белковую оболочку, неинфекционна, при электронной микроскопии неотличима от вириона ВПЧ, не способна вызвать инфицирование папилломавирусом, однако успешно стимулирует продукцию нейтрализующих антител, которые впоследствии связываются с капсидом ВПЧ при инфицировании.

Предварительные  испытания,  проведённые  на  животных,  инфицированных  вирусом  папилломы,  доказали  способность ВПЧ-вакцин  стимулировать  образование  антител.  Положительный  преклинический  результат  in  vivo  тестирования  послужил основой для дальнейшей разработки и клинической оценки кандидатных вакцин против ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов.

Клинические испытания на людях-добровольцах начались с 90х гг. На первом этапе были сделаны уточнения дозировок и сравнение  комбинированных  вакцин  с  моновалентной  вакциной.  Были  предложены  различные  адъюванты,  получены первые  доказательства  эффективности  и  приемлемости  вакцин  в  небольших  популяциях.  Проведённые  испытания позволили оценить иммуногенность разных вакцин, а также изучить скорость антителообразования после введения каждой из трёх доз вакцин и оценить титры АТ.

Первоначальные  данные  послужили базой для проведения широкомасштабных плацебоконтролируемых клинических  испытаний  не  только  у  женщин  различных  возрастных  групп,  но  и  у  мужчин  (квадривалентная  вакцина)  и подростков. За прошедшее время отмечены значительные успехи в усовершенствовании вакцин, получены доказательства их эффективности и безопасности.

В  настоящее  время  максимальный  срок  наблюдения  в  испытаниях  составляет  более 5 лет  (квадривалентная  вакцина).

Продолжают  испытания  на  женщинах  более  старшего  возраста  (в  том  числе инфицированных  ВПЧ  или  имеющих  ВПЧ ассоциированные заболевания), а также на мужчинах и мальчиках.  Получена информация о результатах испытания трёх видов вакцин:

●Моновалентная вакцина направлена против ВПЧ 16 типа. Данная вакцина была предложена первой. Предварительные данные клинических исследований, проведённые на группе  из  2392 женщин  16–23 лет,  были  опубликованы  в  2002 г.  Эффективность  вакцины  против  персистирующей инфекции  составила  100%.

●Квадривалентная вакцина направлена против 4х типов ВПЧ (16,18,6,11).  В  клинических  исследованиях  (более  25 000  участников)  вакцина  показала  100% эффективность  в  профилактике  не  только  РШМ,  но  и  рака  вульвы  и  влагалища,  а  также  99%  эффективность в профилактике генитальных кондилом. Зарегистрирована для применения у детей и подростков обоего пола от 9 до 17 лет и молодых женщин от 18 до 26 лет.

●Бивалентная  вакцина  направлена  против ВПЧ 16 и 18 типов. Впервые  полученные  результаты  были  опубликованы  в  2004 г.  Испытания  проводили  на группе из 1113 женщин 15–25 лет. Эффективность вакцины составила 100%.

В клинических испытаниях вакцин, проведённых в последние годы и проводимых в настоящее время, приняло участие уже более 60 тысяч человек.

КВАДРИВАЛЕНТНАЯ ВАКЦИНА ГАРДАСИЛ© 

В   настоящее   время   уже   более   чем   в   50 странах   мира   зарегистрирована  квадривалентная   вакцина   против   ВПЧ компании MSD (Мерк Шарп и Доум) — гардасил. Вакцина предотвращает развитие РШМ, рака вульвы, влагалища, ЦИН I–III степени,   дисплазий   вульвы,   влагалища   II–III степеней   и   экзофитных генитальных   кондилом, вызываемых ВПЧ 16, 18, 6, 11 типов.  Вакцина  доступна  для  практических  врачей  во  многих  странах,  в  том  числе  и  в  РФ, входит в Национальный календарь вакцинации подростков в США, Австралии и большинстве стран Евросоюза.

Период наблюдения за результатами применения вакцины на крупных популяциях составил уже более 5 лет. Данные проведенных к настоящему времени  исследований показали, что иммуногенность вакцины   чрезвычайно высока.

Исследования вакцины продолжаются. Не обнаружено негативного влияния  вакцины  гардасил на фертильность,  беременность или плод. Её разрешено вводить кормящим женщинам. На сегодня уже имеются свидетельства  наличия  иммунологической  памяти  при  вакцинации  квадривалентной  вакциной.  Продолжаются  также клинические исследования квадривалентной вакцины у женщин старше 26–45 лет и у молодых мужчин.

БИВАЛЕНТНАЯ ВАКЦИНА ЦЕРВАРИКС 

В РФ поданы документы для регистрации бивалентной вакцины против 16-го и 18-го типов — церварикс (компания GSK — ГлаксоСмитКляйн). Результаты исследования данной вакцины опубликованы после 5 лет применения. В настоящее время вакцина зарегистрирована в Австралии.

Данные  клинических  испытаний  показали 100% эффективность вакцин  для профилактики. В настоящее время проводят наблюдения за 18 000 женщин в возрасте от 15 до 25 лет, а также за 12 000 женщин в возрасте от 18 до 25 лет. Проводятся клинические испытания на женщинах старше 26 лет.

Бивалентная  вакцина  безопасна  для  девочек  и  молодых  женщин,  эффективно  предотвращает  развитие  цервикальных  неоплазий и персистенции ПВИ.

Имеет место ряд побочных эффектов, свойственных практически любой вакцине:

●повышение температуры тела;

●появление кратковременного озноба;

●образование отёка, припухлости в месте инъекции;

●болезненность в месте инъекции;

●крапивница.

Общее число осложнений, спровоцированных вакцинацией, невелико.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ВАКЦИНАЦИИ 

Как  известно,  комплексный  подход  к  борьбе  против  РШМ  включает  различные  виды  воздействия —  от  первичной профилактики до раннего обнаружения, лечения и паллиативной терапии (вынужденный подход к лечению пациента с использованием методов или лекарственных средств, ослабляющих проявления болезни, но не устраняющих её причину).

Достигнуты определённые успехи в программах цитологического скрининга, в разработке усложнённых высокотехнологичных подходов  с использованием  ВПЧ-теста,  биомаркеров,  жидкостной  цитологии.  ВОЗ  продолжает разработку упрощённого подхода к раннему обнаружению предраковых состояний при помощи визуального осмотра шейки матки с использованием сосудистых тестов для регионов с низким уровнем доходов.

Наблюдаемые   результаты   широкомасштабной вакцинации — реальное снижение  заболеваемости и смертности от злокачественной  патологии,  ассоциированной  с  ВПЧ,  по  оценкам  учёных,  будут  возможны  не  ранее  чем  через  два десятилетия.

В  настоящее  время  единственная  в  РФ  лицензированная  вакцина  Гардасил  разрешена  для  использования  у  детей  и  подростков обоего пола с 9 до 17 лет и молодых женщин от 18 до 26 лет. Продолжающиеся исследования, надо надеяться, позволят ответить на многочисленные вопросы, касающиеся  вакцинации, сегодня  остающиеся неясными. Более зрелые женщины,  как  полагают, также могут получить профилактический  эффект, но не во всех случаях одинаковый.  Так, на модели  квадривалентной вакцины было показано, что отмечалось снижение  частоты заболеваний, ассоциированных с ВПЧ-вакцинных  типов  у  женщин,  которые  на  момент  вакцинации  были  ВПЧ-позитивны  (ПЦР),  но у  которых ещё не была отмечена сероконверсия. Для ВПЧ-позитивных женщин (ПЦР) при наличии сероконверсии это отмечено не было.

Не выяснены пока и другие вопросы, в частности, о необходимости тотальной вакцинации мальчиков и мужчин. Данную вакцинацию  некоторые  исследователи  считают  целесообразной  для  создания  коллективного  иммунитета  и  защиты  от генитальных кондилом. Не все специалисты разделяют эту точку зрения в связи с её экономическими аспектами. Неясны вопросы о  вероятности  замещения  вакцинных  типов  вирусами  других типов.  Обсуждают также  необходимость  создания мультивалентной вакцины.

Следует ещё раз подчеркнуть, что указанные вакцины — средства профилактики, а не лечения. 

В связи с новыми знаниями о генитальной ПВИ и появлением профилактических вакцин против ВПЧ происходит пересмотр тактики  ведения  больных. Создание  вакцин  против ПВИ открывает новые  возможности профилактики заболеваний, ассоциированных с данным возбудителем. Вакцины против ВПЧ могут служить отправной точкой при введении в действие разработанной ВОЗ «Глобальной стратегии профилактики и борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путём: 2006–2015 гг.». Программа вакцинации против ВПЧ даёт также возможность усилить профилактические меры против всех инфекций, передающихся половым путем, так  как  в  ходе  её  реализации  подростков  убеждают  отложить  начало  половой  жизни  на  более  поздний  срок  или пользоваться презервативами. Вопросы внедрения вакцинации в практику  тесно связаны с развитием образовательных программ, как среди медицинского персонала, так и среди населения.

(по материалам «Гинекология. Национальное руководство» Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина)