ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Цитомегаловирусы (ЦМВИ) представляют собой группу вирусов, входящих в семейство герпетических вирусов. ЦМВ — крупный ДНК-содержащий герпесвирус  человека пятого типа, относящийся к роду Cytomegalovirus, подсемейству Herpesviridae. 

Цитомегаловирус впервые выделен в 1956 г. от детей, погибших от генерализованной инфекции. По морфологическим и биологическим свойствам ЦМВ сходен с вирусом простого герпеса, но отличается от него ряду признаков: имеет более продолжительный цикл развития, обладает меньшей цитопатогенной активностью; имеет более узкий спектр хозяев. Вирус вызывает характерное цитопатическое действие, заключающееся в значительном увеличении клеток (цитомегалия) с внутриядерными и цитоплазматическими включениями. Заражение происходит через слюну, вирус персиситрует (постоянно пребывает) в слюнных железах, почечной паренхиме и других органах.

ЦМВИ — инфекция, поражающая только человека, с длительной персистенцией в организме и широким спектром клинических вариантов. Число пациентов возрастает из года в год, а наличие ЦМВ выявляют у 45–85% населения разных стран мира.

Источником  инфекции  могут  быть  носители  ЦМВ  или  больные  ЦМВИ.  Вирус  передаётся  при  близком  или  интимном контакте через все биологические субстраты и выделения человека: кровь, ликвор, слюну, цервикальный и вагинальный секрет, сперму, мочу, фекалии, амниотическую жидкость, грудное молоко. В трансплантологии потенциальным источником инфекции могут быть донорские органы и ткани, а также кровь и её продукты в трансфузиологии.

Пути передачи ЦМВИ: 

●фекально-оральный (через грязные руки, предметы обихода);

●воздушно-капельный;

●половой;

●парентеральный (искусственное или самостоятельное проникновение микробов или веществ во внутреннюю среду животного организма, исключая желудочно-кишечный тракт);

●вертикальный.

Ввиду того что ЦМВ проявляет особый тропизм к клеткам слюнных желёз, не исключена передача вируса при поцелуях, поэтому  ЦМВИ  называют  также  «болезнью  поцелуев».  Для  взрослых  людей  почти  в  45–53%  случаев  источником  ЦМВ служат  инфицированные  дети,  которые  в  течение  ряда  лет  выделяют  вирус  с  мочой  и  слюной.  Поэтому  женщин, работающих   с   детьми   в   детских   садах   и   других   дошкольных   учреждениях,   относят   в   группу   повышенного   риска инфицирования, и при планировании ими беременности это следует учитывать.

Перинатальная инфекция может быть обусловлена трансплацентарным (от матери к плоду) или восходящим заражением (из  инфицированной  шейки  матки  через  неповрежденные  оболочки),  наиболее  опасным  в  I  и  II  триместрах  беременности.

Сезонность, вспышки, эпидемии не характерны для ЦМВИ.

Естественное развитие ЦМВ очень сложное. После первичной инфекции, сопровождающейся выделением вируса из различных клинических образцов (слюна, моча, кровь, цервикальная слизь, сперма, молоко) в течение длительного времени (от недель до года) вирус переходит в «спящее» состояние. Рецидивы инфекции наблюдаются очень часто, даже через длительное время после первичной цитомегаловирусной инфекции, и их частота с годами возрастает, что обусловлено восстановлением активности латентного вируса. Однако практически во всех случаях инфекция протекает стерто.

Среди женщин, впервые вставших на учет по поводу беремен­ности, 72% имеют специфические антитела к ЦМВ. За время бере­менности выработка специфических антител или сероконверсия происходит у 1,4—2,2% женщин. Частота выявления специфических антител класса IgG к ЦМВ среди беременных женщин с привычным невынашива­нием в анамнезе составляет 69,8%. Частота обнаружения специфи­ческих антител класса IgM составляет 36,5%. Таким образом, частота активной инфекции при невынашивании значительно выше популяционных данных.

Вслед  за  первичным  инфицированием  следует  пожизненное   носительство  вируса  со  склонностью  к периодическим  обострениям.  Факторами  активации  ЦМВ  могут  быть  снижение иммунитета  (например, беременность), недостаточные барьерные функции плаценты из-за экстрагенитальных заболеваний  матери, иммунодефицитные   состояния,   обусловленные   иммунодепрессивными  свойствами ЦМВ или приёмом препаратов, подавляющих иммунитет.

ЦМВ политропен, и многие клетки, органы и ткани человека служат мишенями для него: лейкоциты периферической крови, моноциты,  макрофаги,  гранулоциты,  эпителиальные  клетки,  фибробласты  и  гладкомышечные  клетки,  ЦНС,  сердце, печень, лёгкие, почки, надпочечники, поджелудочная железа, слюнные железы, селезёнка, лимфатические узлы, костный мозг, головной мозг, глаза, среднее ухо.

Входными  воротами  для  первичной  инфекции  служат  слизистые  оболочки  полости  рта  (часто  слюнные  железы),  ЖКТ, половых  органов.  Репродукция  вируса  происходит  в  лимфоцитах  и  мононуклеарных  фагоцитах.  ЦМВ  сохраняется  в  «спящем» состоянии  в  лимфоидных  органах.  Важная  особенность  в  патогенезе  ЦМВИ —  иммуноподавляющее  действие,  доказано, что вирус — мощный супрессор иммунитета.

Основными клиническими признаками ЦМВИ являются: пора­жение ЦНС, тромбоцитопения, гепатолинальный синдром (поражение печени и селезенки), гепатит, часто повторяющиеся пневмонии. В случае инфицирования ЦМВ во время беременности (либо первичный эпизод заболевания, либо реинфекция) при отсутствии каких-либо последствий для матери, у плода она может вызвать серьезные осложнения, которые после родов проявляются задержкой психического развития, микроцефа­лией, слепотой, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью и др. Кроме врожденной инфекции у детей, наблюдаются и другие осложнения беременности при ЦМВИ: при­вычное невынашивание, неразвивающаяся беременность, мертворождение, рождение нежизнеспособных детей. В ранние сроки беременности самопроизвольный выкидыш при ЦМВИ происходит в 7 раз чаше, чем вконтрольной группе. Развитие ЦМВИ при беременности достаточно сложное, передача вируса плоду происходит как при первичной, так и при повторной инфекции, что обусловлено реактивацией латент­ного вируса, при этом место его реактивации неизвестно.

Специальных  способов  профилактики  ЦМВИ  не  существует,  но  с  учётом  передачи  вируса  через  инфицированные жидкости и выделения важно соблюдать правила гигиены:

●избегать поцелуев в рот;

●часто мыть руки;

●исключать использование чужой посуды и предметов личной гигиены.

Пассивную  иммунизацию  специфическими  иммуноглобулинами  проводят  новорождённым  и  детям раннего возраста с острой формой инфекции, а также больным, перенёсшим трансплантацию почек или костного мозга.

Первичная  ЦМВИ-инфекция  малосимптомна  или  даже бессимптомна,  формируется  вирусоносительство.  Могут проявляться неспецифические симптомы, напоминающие лёгкое течение гриппа. Диагностика скрытых форм основана на данных лабораторных исследований.

Приобретённая  инфекция  у  взрослых  и  детей  сопровождается лихорадкой,  недомоганием,  катаральными  симптомами,  увеличением  шейных  и  подчелюстных  лимфатических  узлов, отёком и болезненностью околоушных слюнных желёз, гепатоспленомегалией (увеличение селезенки) с характерным длительным течением — до 4–6 нед.  Вторичная  ЦМВИ  приобретает  волнообразный характер, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями  со  стороны  каких-либо  органов  и  систем.  При  поражении  органов  дыхания  развивается  вялотекущая интерстициальная пневмония, бронхит или бронхиолит. Поражение глаз характеризуется развитием хориоретинита, часто в  сочетании с  энцефалитом.  Редко,  но  встречают  цитомегаловирусный  гепатит  с  быстрым  угасанием  симптомов и со стертым  течением инфекции в дальнейшем. Для ЦМВИ характерно поражение лимфатических узлов.

У  женщин  при  поражении  органов малого  таза  ЦМВИ  может протекать скрыто, обнаруживаясь  только  при лабораторной диагностике и активируясь во время беременности, что может приводить к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности, врождённым     дефектам развития детей. Воспалительные заболевания органов репродукции, обусловленные  цитомегалией,  протекают  без  собственного  «клинического  лица»  и  носят  хронический характер, что затрудняет своевременность диагностики и лечения.

Врождённая ЦМВИ всегда носит генерализованный характер, приобретённая часто протекает как латентная или локализованная инфекция с поражением слюнных желёз.

Передача ЦМВ предполагает в первую очередь тесный контакт между беременной (родильницей) и плодом (новорожденным), между половыми партнерами. Существуют три основных механизмапередачи вируса плоду: 1) эмбрион может быть инфицирован во время имплантации — вирусом из спермы; 2) вирус может прони­кать из эндометрия или цервикального канала через плодовые обо­лочки и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод, 3) ЦМВ может инфицировать плод через плаценту.  Однако, в настоящее время установлено, что интранатальная (во время родов) или ранняя постнатальная (сразу после родов) передача ЦМВИ происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная.

Несмотря на то, что ЦМВ выявляется у 0,4—2,3% новорожденных, только 0,05—0,1% из них имеют клинические проявления заболевания. В настоящее время нет надежных критериев, чтобы определить, произошло ли внутриутробное инфицирование после первичной инфекции, и оценить риск возникновения клинически выраженного заболевания у новорожденного. К сожалению, не существует методик, помогающих выделить женщин, у которых вероятна реактива­ция ЦМВ при беременности и внутриутробное инфицирование. Выделение во время беременности из цервикального канала и моче­ного тракта вируса служит малоинформативным показателем риска возможного внутриутробного инфицирования. Риск внутриутробно­го инфицирования при реактивации ЦМВ во время беременности значительно ниже и составляет 0,15—1,0%. Преобладающей являет­ся точка зрения о том, что первичная ЦМВИ при беременности создает более высокую вероятность врожденной инфекции. Подо­бная ситуация у беременных встречается в 1—4% случаев и сопро­вождается 50% риском внутриутробного заражения.

Вероятно, что беременность сама по себе не является фактором риска увеличения частоты выделения вируса. Тем не менее, срок беременности оказывает значительное влияние на частоту инфекции. В ранние сроки происходит подавление продукции вируса, однако эта супрессия по мере прогрессирования беремен­ности снижается, и выделение вируса, как следствие реактивации инфекции, повышается.

Перед акушерами часто встает вопрос: сохранять беременность у инфицированной ЦМВ женщины или считать ее противопоказан­ной? Данный вопрос необходимо решать на основании динамичес­кого наблюдения с использованием ультразвукового наблюдения за развитием плода (пороки развития), исследования анти-ЦМВ IgM антител у плода при заборе амниотической жидкости путем амниоцентеза. Необходимо учитывать и отдаленные исходы для ребенка. В 10% наблюдений у внутриутробно инфицированных детей в последующем имеются нарушения слуха и интеллекта, а также другие неврологические расстройства.

К сожалению, в  настоящее  время  достичь  полного  излечения  от  ЦМВИ  невозможно,  поэтому  целью  терапии служит не распознавание и удаление возбудителя из организма, а снижение частоты рецидивов, тяжести заболевания в поражённых органах, восстановление нарушенной регуляции иммунитета и подав­ление возникших в ходе болезни иммунопатологических реакций.

Клеточный иммунитет играет важную роль в предупреждении внутриутробного инфицирования плода, и его угнетение после первич­ной ЦМВИ может повышать риск врожденной инфекции.

Женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в скрининговом обследовании, и при выявлении связи этой патоло­гии с ЦМВИ показана иммунокорригирующая терапия вне беремен­ности. Дети, родившиеся инфицированными ЦМВ, нуждаются в длительном наблюдении и дообследовании, даже при отсутствии у них явных клинических проявлений заболеваний. Вопрос о меди­цинских показаниях к искусственному прерыванию беременности при острой ЦМВИ должен решаться индивидуально.