ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Важным диагностическим методом исследования является определение в биологических жидкостях количественного содержания гормонов-регуляторов репродуктивной функции. Это позволяет комплексно оценить состояние нейро-гормональных систем, проводить диагностику и дифференциальную диагности­ку акушерской и гинекологической патологии; определить тактику лечения и кон­тролировать ее эффективность.

Что такое гормоны? Это специальные вещества, которые вырабатываются в организме и регу­лируют его развитие и функционирование.

Гормоны образуются специальными органами — железами внутренней сек­реции (или эндокринными железами). Эти органы названы так потому, что про­дукты их работы не выделяются во внешнюю среду (как, например, у половых или пищеварительных желез), а «подхватываются» током крови и разносятся по всему организму. «Истинные» гормоны (в отличие от местных регуляторных ве­ществ) выделяются в кровь и действуют практически на все органы, в том числе значительно удаленные от места образования гормона. Как и любым другим орга­нам, железам внутренней секреции присущи различные заболевания. Учитывая особенности действия гормонов, легко понять, почему заболевания эндокринной системы оказывают негативное действие практически на весь организм.

Заболевания органов внутренней секреции и методы их лечения изучает раздел медицины — эндокринология. На основе естественных гормонов были со­зданы препараты, используемые в различных областях медицины.

Как правило, в основе патогенеза заболеваний женской половой системы лежат различные нейроэндокринные нарушения. При этом, выраженность кли­нической картины, во многом, определяется уровнем и ритмичностью циркулиру­ющих гормонов. Соответственно, необходимым является определение в динами­ке цикла содержания половых гормонов в крови. Это позволяет получить целос­тное представление о метаболизме исследуемого гормона.

Определение гормонов в крови 

Гормональный  скрининг —  метод  диагностики эндокринных нарушений. Задача гормонального обследования — оценка уровня базальной   секреции  тропных и стероидных гормонов в  плазме крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла, которой соответствуют 2–3й дни от начала менструации.

Изучают концентрацию пролактина, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, кортизола, ТТГ, свободных  фракций  гормонов  щитовидной  железы: Т3, Т4 —  определяют  уровень  АТ к  тиреоидной  пероксидазе и  тиреоглобулину.

Кровь для исследования берут из локтевой вены с 9 до 12 ч натощак. Перед этим пациентке не рекомендуют проводить гинекологическое  обследование, осмотр и пальпацию молочных  желёз. При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи (скудные или редкие менструации) гормональное обследование проводят на  2–3й   день  менструальноподобной реакции, вызванной гестагенами.

Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови женщин репродуктивного возраста

Гормоны	Показатели
Пролактин	(120–500) мМЕ/л
ЛГ	(4,0–9,0) МЕ/л
ФСГ	(3,5–6,0) МЕ/л
Эстрадиол	(228–400) пмоль/л
Прогестерон	(20–90) нмоль/л
Тестостерон	(1,5–2,5) нмоль/л
ДГЭАС	(1,3–6,0) нмоль/л
Кортизол	(200–400) нмоль/л
ТТГ	(0,4–4,0) мМЕ/л
Общий Т3	(1,4–2,8) нмоль/л
Общий Т4	(77–142) нмоль/л
Свободный Т3	(1,0–1,7) нмоль/л
Свободный Т4	(100–120) нмоль/л
АТ к тиреоидной пероксидазе, АТ к тиреоглобулину	<100 мЕд/л
17-ОП	(2,0–3,3) нмоль/л

 Показатели  для всех гормонов, кроме прогестерона, соответствуют ранней фолликулиновой фазе цикла, для прогестерона — середине лютеиновой фазы. 

Примерная схема гормонального обследования и ее интерпретация

Момент исследования (для 28-и дневного МЦ)	Обязательные	Дополнительные
Фолликулиновая фаза (на 3-8 дни МЦ)	Пролактин; ФСГ, ЛГ, Прогестерон; Тестостерон, Кортизол	ТТТ, общие ТЗ и Т4; Свободные ТЗ и Т4.
Овуляция (на 13-15 дни МЦ), лучше определять по приросту базальной температуры или данным УЗИ мониторинга	ЛГ, Прогестерон	ФСГ, Пролактин, Тестостарон
Лютеиновая фаза (на 20-22дни МЦ)	ФСГ, Прогестерон	ЛГ, Пролактин, Тестостерон

Комплексная оценка функции основных нейроэндокринных систем, регулирующих женскую половую систему, включает исследование состояния: гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, тиреоидной, кортикостероидной систем.

При наличии галактореи нормальный уровень пролактина в фолликулиновую фазу не исключает наличие транзиторной функциональной гиперпролактинемии. По­этому, анализ пролактина необходимо повторить в момент овуляции (когда гормон имеет пик цикловой секреции), при возможности назначить исследование суточного ритма секреции гормона (каждые 4-6 часов), или определить уровень пролактина несколько циклов подряд.

Низкие уровни яичниковых стероидов в фолликулиновую фазу (эстрадиол, прогестерон и тестостерон) указывают на наличие овариальной недостаточности (гипогонадизма). Для уточ­нения ее генеза необходимо знать уровни ФСГ и ЛГ, определение которых прово­дят в той же пробе крови. Низкие их уровни свидетельствуют о гипогонадотропных формах нарушения менструального цикла, высокие — о гипергонадотропных формах.

При подозрении на СПКЯ (ССКЯ) целесообразно обращать внимание на отношение ЛГ/ФСГ, которое при этой патологии в начальных стадиях всегда больше 1, а в поздних стадиях — больше 3. Уровень тестостерона может быть в норме, или даже ниже ее, поскольку гиперандрогенемия при СПКЯ реализуется за счет ги­персекреции яичниками А4-андростендиона.

Высокий уровень в крови кортизола является диагностическим признаком гиперсекреции глюкокортикоидов корой надпочечников и, требует назначения консультации эндокринолога. Важным здесь является определение характера гиперкортицизма — первичный, вторичный или функциональный (например, пубертатный или стрессовый). Низкий уровень кор­тизола в крови (или значения, соответствующие нижней границе нормы) всегда должны насторожить гинеколога-эндокринолога в плане возможной врожденной ферментативной недостаточности коры надпочечников (стертые или поздно проявляющиеся формы адреногенитального синдрома). Поэтому, на 14 день МЦ (в момент овуляции) необходимо дополнительно назначить определение в крови содержания 17-гидроксипрогестерон, который является маркерами недостаточ­ности надпочечников. В случае повышенного уровня этого гормона в крови, опре­деление необходимо повторить на 7 день следующего цикла для подтверждения диагноза ферментной надпочечниковой недостаточности.

Календарный 14 день МЦ не всегда может соответствовать овуляции. Поэтому для определения срока ее наступления крайне полезным является ежедневное измерение базальной температуры, овуляторные тесты или УЗИ мониторинг созревания фолликула. День подъема базаль­ной температуры на 0,5 ОС и выше от предыдущего уровня(до 37,2-37,50С) соот­ветствует эхо-признакам разрыва фолликула и должен быть рекомендован для исследования овуляторного уровня гормонов. На практике при наличии НМЦ ову­ляция (если она вообще имеется) может произойти от 7 до 22 дня МЦ.

В норме на 14-й день МЦ уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола имеют максимальные зна­чения. Особенно это касается ЛГ и эстрадиол. При определении низких величин этих гор­монов в крови можно констатировать нарушение обратных связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, отсутствие овуляции и гипогонадизма.

На 21 день ключевое значение приобретает прогестерон, который как раз в этот период имеет максимум секреции (стадия расцвета желтого тела). После 21 дня уровень прогестерона (как и эстрадиола) прогрессивно снижается, достигая практически нулевых значений к началу менструального кровотечения.

Исследование функции щитовидной железы можно назначить на любой день МЦ, поскольку уровни гормонов гипоталамо-тиреоидной системы мало зависят от МЦ. Выделение пониженных или повышен­ных значений общих ТЗ и Т4 высокого уровня в крови ТТГ служит основанием для назначения УЗИ щитовидной железы и консультации эндокринолога. При диагностированной патологии щитовидной железы, которая сопровождается гипо- или гипертиреозом эффективность проводимого лечения можно оценить по уровню в крови свободных ТЗ и Т4.