ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, гарднереллезный вагинит, «Haemophylus vaginalis», вагинит — все это синонимы одного и того же син­дрома, представляющего собой комплекс патологических изменений влагалищ­ной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный синдром характеризуется появле­нием выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реак­ции слизистых оболочек.

Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использо­вание термина «вагиноз», а не «вагинит» или «дисбактериоз влагалища». Наиболее существенным этиопатологическим компонентом данного синдрома являются гарднереллы вагиналис (ГВ), впервые выделенные Leopold в 1953 г. из мочи муж­чины с неспецифическим уретритом, а затем из цервикального канала женщины — полового партнера. Первоначально ГВ обозначались как Haemophylus vaginalis (гемофильная палочка), и этим термином широко пользовались до 1961г., когда было обнаружено, что при культивировании им не требуются факторы роста, необходимые для роста гемофилов. изучение показало их морфологическое сходство с коринебактериями, на основании чего был предложен термин Corynebacterium vaginale. В ходе изучения были полу­чены доказательства того, что данный микроорганизм не является представите­лем рода Corynebacterium.

В 1980 г на основании определения структуры клеточной стенки, фермента­тивных свойств, ДНК-гибридизации, результатов электронно-микроскопических исследований было предложено выделить изучаемые бактерии в новый самосто­ятельный род — гарднереллы.

Многочисленные данные исследований свидетельствуют, что наличие ГВ в составе влагалищной микрофлоры не всегда сопровождается развитием заболе­вания. ГВ, как и кандиды, нередко обнаруживаются у практически здоровых лю­дей. Частота обнаружения ГВ у женщин при отсутствии клинических симптомов, по данным разных авторов, составляет от 12 до 47% (по некоторым данным, 68%). ГВ выявляются у 32% здоровых девочек школьного возраста, а также у 29% взрос­лых девствениц. Более того, эти микроорганизмы обнаруживаются у детей в возрасте от 2 мес до 15 лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений забо­левания. ГВ колонизируют мочевые пути женщин, причем более высокий уровень колонизации отмечен у здоровых беременных. Носительство ГВ у здоровых муж­чин наблюдается редко. При наличии этих микроорганизмов в уретре их не удава­лось выделить из препуциального мешка или аноректальной области. Считает­ся, что простатическая жидкость здоровых мужчин является неблагоприятной средой для ГВ, так как содержит соли цинка, в высоких концентрациях обладаю­щие антибактериальной активностью. Изучение проб, взятых из других участков тела здоровых людей, на наличие ГВ дало отрицательные результаты. Так, ГВ не были обнаружены при исследовании содержимого ротовой полости и прямой киш­ки.

Механизм развития заболеваний урогенительного тракта, вызываемых ана­эробными микроорганизмами, заключается в нарушении баланса организм — мик­роб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и соответственно к активной пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, определенные виды анаэробных неспорогенных бактерий могут усиливать патогенность ГВ, вмешиваясь в фагоцитоз. Активно пролиферируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно вы­сокой концентрации и вызвать заболевания. Патогенность ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий связано именно с их количеством. Таким образом, широкое распространение ГВ в поло­вых путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать гарднереллы как мик­роорганизмы, которые только при определенных условиях способны приобретать и проявлять патогенные свойства.

Эпидемиология БВ во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения ГВ у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать данные бактерии как компонент нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндоген­ного происхождения БВ свидетельствуют следующие факты: высокая частота обнаружения ГВ у женщин, использующих ВМС или пероральные гормональные контрацептивы; высокая частота обнаружения ГВ при наличии заболеваний, пе­редаваемых половым путем. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факты: одновременное выделение ГВ из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высо­кая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания вагинозом здоровых женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены ГВ.

Итак, какие же причины возникновения бактериального вагиноза?

Во-первых, это факторы, влияющие на экологию влагалища:

— уровень гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия. Гликоген – питательное вещество, необходимое для лактобацилл, бактерий, в норме составляющих более 95% микрофлоры влагалища;

— концентрация лактобацилл;

— pH вагинального секрета (N 3,5 – 4,5)

Во-вторых, это внешние факторы, влияющие на изменение влагалищной микрофлоры:

— антибиотики широкого спектра действия;

— спермицидные контрацептивы;

— спринцевания, влагалищные души;

— стресс;

— нарушение личной гигиены;

— ранний возраст начала половой жизни;

— ношение облегающего синтетического белья;

— гигиенические прокладки;

— инородные тела во влагалище: тампоны, диафрагмы, ВМС;

— перенесенные ранее воспалительные заболевания, в том числе и урогенитальные;

—  пороки развития или анатомические деформации после родов, хирургических вмешательств.

И, в-третьих, внутренние, так называемые эндогенные факторы:

— гормональные изменения (половое созревание, беременность, аборты, эндокринные заболевания, менопауза);

— ослабление защитных сил организма вследствие хронических заболеваний, травм, операций, анемии, гиповитаминоза;

— изменение микрофлоры желудочно-кишечного тракта (резервуар микроорганизмов, ассоциированных с баквагинозом).

Для описания клинических проявлений заболевания воспользуемся во мно­гом несовершенной классификацией заболеваний урогенитального тракта, вы­зываемых анаэробными неспорогенными бактериями, разработанной сотрудни­ками Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера и включающей следующие формы:

• бактериальный вагиноз
• гарднереллез верхних половых путей
• гарднереллез беременных
• гарднереллез мочевых путей женщин
• гарднереллез мочевых путей мужчин

Бактериальный вагиноз

Это наиболее распространенная клиническая формула БВ. Как правило, одновременно с ГВ выделяют разнообразные анаэробы (мобилункус, бактерои­ды, пептостроптококки и др.), но при этом отсутствуют возбудители, передавае­мые половым путем. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом жалобы на выделение с неприятным запахом, который отмеча­ют лишь 50% больных. Выделения чаще умеренные, реже обильные, в ряде слу­чаев они могут вообще отсутствуют.

При бактериальном вагинозе могут беспокоить выделения с неприятным «рыбным» запахом, который усиливается или появляется после полового контакта или во время менструации. Так как других проявлений болезни может и не быть, женщина считает себя здоровой и не обобщается за помощью к врачу.

В силу различных причин изменяется качественный и количественный состав микрофлоры вла­галища: становится меньше лактобактерий, играющих роль «стражей порядка», а патогенные, то есть вызывающие заболевание микроорганизмы, начинают неконтролируемо размножаться.

В норме на лактобактерии приходится до 95% всей микрофлоры влагалища, они выде­ляют молочную кислоту, за счет чего поддерживается кислая (рН 3,8-4,5) реакция среды, что существенно за­трудняет размножение других микро­организмов. Некоторые виды лакто­бактерий способны также продуци­ровать перекись водорода, которая работает как антисептик, уничтожая конкурирующую флору Когда лактобактерий становится мень­ше, реакция среды постепенно сме­щается в щелочную сторону, что позво­ляет размножаться различным видам патогенных микроорганизмов.

При наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия сли­зистой оболочки влагалища. Выделения при БВ серовато-белового цвета, гомо­генные, без комков, обычно пенистые и густые, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время мен­струации и полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов — путресцина и кадавери­на, появляющихся в результате метаболизма ГВ и других анаэробных неспоро­генных бактерий. Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, имеющие «рыбный» запах. На данном явлении основан тест с 10% КОН и физиологический тест — появления запаха во время менструации и полового контакта, т.е. когда среда имеет щелоч­ную реакцию.

Гарднеллез верхних половых путей

Имеющаяся в настоящее время информация недостаточна. Инфицирова­ние верхних отделов половой системы женщины может происходить гематогенно, лимфогенно, по протяжению и непосредственно через параметрии. Теорети­чески возможно развитие эндометритов, эндомиометритов, сальпингоофоритов. Описаны случаи гарднереллезной септицемии с тяжелым эндотоксическим шо­ком, причем доказательства ведущей роли ГВ является выделение чистой куль­туры из крови больных. В литературе имеются сведения о послеоперационных осложнениях у гинекологических больных, в связи с чем рекомендуется всех жен­щин, у которых планируется операция, обследовать на БВ.

Гарднереллез беременных

Заболевание встречается у 15-20% беременных. Развитие внутриматочной инфекции в период беременности нехарактерно: активность материнских защит­ных механизмов возрастает, однако имеются сведения об умеренном подавле­нии клеточного иммунитета. БВ может быть причиной различных нарушений те­чения беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных ро­дов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделя­ются ГВ и другие микроорганизмы, тогда как в норме амнеотическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически поврежденным хорионом. В случае преждевременных родов часто выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют ГВ. Существует мнение, что ГВ часто бывает причиной послеродового и послеабортного сепсиса.

Гарднереллез мочевых путей женщин

БВ практически всегда сопровождается инфекцией мочевых путей. Опубликованы данные о высокой частоте выделения ГВ из мочи практи­чески здоровых женщин, особенно беременных. Интерпретация этих находок зат­руднена. Безусловно, анатомическая близость уретры и влагалища облегчает перенос гарднерелл из генитального тракта в мочевые пути, что подтверждается одновременным выделением микроорганизмов из двух очагов. Значительное пре­обладание гарднерелл во влагалище позволяет предполагать, что перенос про­исходит из половых путей, а не наоборот. Очевидно, что критерием диагностики бактериурии должно быть количественное определение микроорганизмов. В на­стоящее время принято считать верхней границей нормы 1000 КОЕ в 1мл мочи, взятой катетером; кроме того, разработана рациональная техника взятия проб мочи, позволяющая установить локализацию патоло­гического процесса на разных уровнях мочевой системы.

Гарднереллез мочеполовых органов мужчин

У мужчин заболевание встречается значительно реже, чем у женщин. Отме­чено, что ГВ у мужчин выделяются чаще в ассоциации с различными видами бак­тероидов. Обычно в воспалительный процесс вовлекается передняя уретра, те­чение уретрита вялое, без выраженной клинической симптоматики, иногда паци­енты отмечают скудное серозно-слизистое отделяемое; при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, обнаруживают преобладание эпите­лиальных клеток, «ключевые клетки». Развитие осложнений теоретически воз­можно, но практически имеет место крайне редко. Опубликованы единичные со­общения о гарднереллезном простатите, цистите, эпидидимите и пиелонефрите. Общей характерной чертой гарнереллеза мужчин является скудность клиничес­кой симптоматики. Однако некоторые авторы сообщают о манифестных формах заболевания. Возможно, в таких случаях имеет место ассоциация ГВ с другими видами микроорганизмов, и именно ассоцианты определяют особенности клини­ческого течения. Следует отметить, что мужчины, страдающие малосимптомными или бессимптомными формами заболевания, могут служить источником зара­жения женщин.

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3-4 перечисленных ниже признаков:

• «ключевые» клетки (более 20 %)
• рН влагалища > 4,5
• кремообразные, гомогенные выделения
• положительная проба с 10% КОН

 Методы лабораторной диагностики:

• микроскопические методы, микробиологические методы
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ)
• ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Материалами для исследования являются отделяемое цервикального ка­нала, сводов и стенок влагалища, отделяемого уретры, взятое после массажа, моча.

Самым распространенным методом лабораторной диагностики БВ являет­ся окраска мазков по Граму. Диагностическими критериями считают следующее:

• Обнаружение «ключевых» клеток (более 20%)
• Небольшое количество лейкоцитов (1-2 в поле зрения)
• Уменьшение количества палочек Додерлейна или их полное отсутствие.
• Достоверным признаком является наличие «ключевых» клеток.

«Ключевые клетки» — это клетки влагалищного эпителия, сплошь или час­тично покрытые грамвариабельной, но чаще грамотрицательной флорой. При идентификации «ключевых» клеток наиболее результативна изучение клеточно­го края. На «ключевой» клетке находится большое количество прикрепленных бактерий, расположенных в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их). Характерен полиморфизм бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм. Довольно сложно дифферен­цировать ГВ с палочковой флорой, также часто встречающейся в урогенитальном тракте. Основными дифференциальными критериями являются мономорфность и упорядоченность расположения палочковых форм бактерий. При гарднереллезе во влагалищном отделяемом отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, тогда как в цервикальном канале может наблюдаться лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов в пределах нормы. При наличии смешанной инфекции лейкоцитоз обнаруживается во всех очагах. Лактобактерии единичны и полностью отсутствуют. С целью видовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии. Метод сложен, и его использование в практической медицине нецелесообразно. То же относится и к таким методам как культуральная диагностика. Вполне достаточно микроскопи­ческой диагностики, которая в данном случае высокоинформативна.

Сам по себе бактериальный вагиноз не представляет опасно­сти ни для женщины, ни для ее партнера, кстати, бактериальный вагиноз не передается поло­вым путем, но он может созда­вать благоприятные условия для развития целого ряда других патологий, особенно, если остается недиагностированным и нелеченным в течение нескольких месяцев и даже лет Утрачиваются защитные свойства слизистой влагалища, увеличивается восприимчивость к инфекциям, передавае­мым половым путем, в том числе к ВИЧ и гепатиту С. Воз­растает риск послеоперационных осложнений, а также воз­никновения послеродовых проблем, поэтому беременным особенно важно проводить скрининг для исключения бакте­риального вагиноза перед родами.

Диагноз бактериального вагиноза может быть установлен на основании гинекологического осмотра и результатов лабораторных исследо­ваний. Врач уточняет жалобы, также он осма­тривает слизистую влагалища, чтобы убедиться в наличии или отсутствии признаков воспаления. С помощью индикаторных полосок гинеколог определяет показатель кислотности (рН) влага­лищной среды: если он выше 4,5 — диагноз бак­териального вагиноза вполне вероятен. Также врач берет мазок из влагалища, который направляет в лабораторию. Там его окрашивают и рассматривают под микроскопом. Если лабо­рант обнаружит в мазке особые, так называемые «ключевые» клетки, это будет свидетельствовать в пользу диагноза бактериальный вагиноз.

Строго следуйте всем назначениям, ко­торые сделает ваш гинеколог — это чрез­вычайно важно для полноценного выздо­ровления и предотвращения рецидивов. Не прекращайте лечение, даже если вам кажется, что никаких симптомов уже нет. При бактериальном вагинозе прогноз благоприятный, то есть при надлежащей терапии баланс микрофлоры восстанавливается.