Бактериальный вагиноз (БВ)

Бак вагинозБактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, гарднереллезный вагинит, «Haemophylus vaginalis», вагинит — все это синонимы одного и того же син­дрома, представляющего собой комплекс патологических изменений влагалищ­ной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный синдром характеризуется появле­нием выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реак­ции слизистых оболочек.

Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использо­вание термина «вагиноз», а не «вагинит» или «дисбактериоз влагалища». Наиболее существенным этиопатологическим компонентом данного синдрома являются гарднереллы вагиналис (ГВ), впервые выделенные Leopold в 1953 г. из мочи муж­чины с неспецифическим уретритом, а затем из цервикального канала женщины — полового партнера. Первоначально ГВ обозначались как Haemophylus vaginalis (гемофильная палочка), и этим термином широко пользовались до 1961г., когда было обнаружено, что при культивировании им не требуются факторы роста, необходимые для роста гемофилов. изучение показало их морфологическое сходство с коринебактериями, на основании чего был предложен термин Corynebacterium vaginale. В ходе изучения были полу­чены доказательства того, что данный микроорганизм не является представите­лем рода Corynebacterium.

В 1980 г на основании определения структуры клеточной стенки, фермента­тивных свойств, ДНК-гибридизации, результатов электронно-микроскопических исследований было предложено выделить изучаемые бактерии в новый самосто­ятельный род — гарднереллы.

Многочисленные данные исследований свидетельствуют, что наличие ГВ в составе влагалищной микрофлоры не всегда сопровождается развитием заболе­вания. ГВ, как и кандиды, нередко обнаруживаются у практически здоровых лю­дей. Частота обнаружения ГВ у женщин при отсутствии клинических симптомов, по данным разных авторов, составляет от 12 до 47% (по некоторым данным, 68%). ГВ выявляются у 32% здоровых девочек школьного возраста, а также у 29% взрос­лых девствениц. Более того, эти микроорганизмы обнаруживаются у детей в возрасте от 2 мес до 15 лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений забо­левания. ГВ колонизируют мочевые пути женщин, причем более высокий уровень колонизации отмечен у здоровых беременных. Носительство ГВ у здоровых муж­чин наблюдается редко. При наличии этих микроорганизмов в уретре их не удава­лось выделить из препуциального мешка или аноректальной области. Считает­ся, что простатическая жидкость здоровых мужчин является неблагоприятной средой для ГВ, так как содержит соли цинка, в высоких концентрациях обладаю­щие антибактериальной активностью. Изучение проб, взятых из других участков тела здоровых людей, на наличие ГВ дало отрицательные результаты. Так, ГВ не были обнаружены при исследовании содержимого ротовой полости и прямой киш­ки.

Механизм развития заболеваний урогенительного тракта, вызываемых ана­эробными микроорганизмами, заключается в нарушении баланса организм — мик­роб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и соответственно к активной пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, определенные виды анаэробных неспорогенных бактерий могут усиливать патогенность ГВ, вмешиваясь в фагоцитоз. Активно пролиферируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно вы­сокой концентрации и вызвать заболевания. Патогенность ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий связано именно с их количеством. Таким образом, широкое распространение ГВ в поло­вых путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать гарднереллы как мик­роорганизмы, которые только при определенных условиях способны приобретать и проявлять патогенные свойства.

Эпидемиология БВ во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения ГВ у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать данные бактерии как компонент нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндоген­ного происхождения БВ свидетельствуют следующие факты: высокая частота обнаружения ГВ у женщин, использующих ВМС или пероральные гормональные контрацептивы; высокая частота обнаружения ГВ при наличии заболеваний, пе­редаваемых половым путем. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факты: одновременное выделение ГВ из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высо­кая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания вагинозом здоровых женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены ГВ.

Итак, какие же причины возникновения бактериального вагиноза?

Во-первых, это факторы, влияющие на экологию влагалища:

— уровень гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия. Гликоген – питательное вещество, необходимое для лактобацилл, бактерий, в норме составляющих более 95% микрофлоры влагалища;

— концентрация лактобацилл;

— pH вагинального секрета (N 3,5 – 4,5)

Во-вторых, это внешние факторы, влияющие на изменение влагалищной микрофлоры:

— антибиотики широкого спектра действия;

— спермицидные контрацептивы;

— спринцевания, влагалищные души;

— стресс;

— нарушение личной гигиены;

— ранний возраст начала половой жизни;

— ношение облегающего синтетического белья;

— гигиенические прокладки;

— инородные тела во влагалище: тампоны, диафрагмы, ВМС;

— перенесенные ранее воспалительные заболевания, в том числе и урогенитальные;

 пороки развития или анатомические деформации после родов, хирургических вмешательств.

И, в-третьих, внутренние, так называемые эндогенные факторы:

— гормональные изменения (половое созревание, беременность, аборты, эндокринные заболевания, менопауза);

— ослабление защитных сил организма вследствие хронических заболеваний, травм, операций, анемии, гиповитаминоза;

— изменение микрофлоры желудочно-кишечного тракта (резервуар микроорганизмов, ассоциированных с баквагинозом).

Для описания клинических проявлений заболевания воспользуемся во мно­гом несовершенной классификацией заболеваний урогенитального тракта, вы­зываемых анаэробными неспорогенными бактериями, разработанной сотрудни­ками Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера и включающей следующие формы:

  • бактериальный вагиноз
  • гарднереллез верхних половых путей
  • гарднереллез беременных
  • гарднереллез мочевых путей женщин
  • гарднереллез мочевых путей мужчин

БВБактериальный вагиноз

Это наиболее распространенная клиническая формула БВ. Как правило, одновременно с ГВ выделяют разнообразные анаэробы (мобилункус, бактерои­ды, пептостроптококки и др.), но при этом отсутствуют возбудители, передавае­мые половым путем. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом жалобы на выделение с неприятным запахом, который отмеча­ют лишь 50% больных. Выделения чаще умеренные, реже обильные, в ряде слу­чаев они могут вообще отсутствуют.

При бактериальном вагинозе могут беспокоить выделения с неприятным «рыбным» запахом, который усиливается или появляется после полового контакта или во время менструации. Так как других проявлений болезни может и не быть, женщина считает себя здоровой и не обобщается за помощью к врачу.

В силу различных причин изменяется качественный и количественный состав микрофлоры вла­галища: становится меньше лактобактерий, играющих роль «стражей порядка», а патогенные, то есть вызывающие заболевание микроорганизмы, начинают неконтролируемо размножаться.

В норме на лактобактерии приходится до 95% всей микрофлоры влагалища, они выде­ляют молочную кислоту, за счет чего поддерживается кислая (рН 3,8-4,5) реакция среды, что существенно за­трудняет размножение других микро­организмов. Некоторые виды лакто­бактерий способны также продуци­ровать перекись водорода, которая работает как антисептик, уничтожая конкурирующую флору Когда лактобактерий становится мень­ше, реакция среды постепенно сме­щается в щелочную сторону, что позво­ляет размножаться различным видам патогенных микроорганизмов.

При наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия сли­зистой оболочки влагалища. Выделения при БВ серовато-белового цвета, гомо­генные, без комков, обычно пенистые и густые, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время мен­струации и полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов — путресцина и кадавери­на, появляющихся в результате метаболизма ГВ и других анаэробных неспоро­генных бактерий. Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, имеющие «рыбный» запах. На данном явлении основан тест с 10% КОН и физиологический тест — появления запаха во время менструации и полового контакта, т.е. когда среда имеет щелоч­ную реакцию.

Гарднеллез верхних половых путей

Имеющаяся в настоящее время информация недостаточна. Инфицирова­ние верхних отделов половой системы женщины может происходить гематогенно, лимфогенно, по протяжению и непосредственно через параметрии. Теорети­чески возможно развитие эндометритов, эндомиометритов, сальпингоофоритов. Описаны случаи гарднереллезной септицемии с тяжелым эндотоксическим шо­ком, причем доказательства ведущей роли ГВ является выделение чистой куль­туры из крови больных. В литературе имеются сведения о послеоперационных осложнениях у гинекологических больных, в связи с чем рекомендуется всех жен­щин, у которых планируется операция, обследовать на БВ.

Гарднереллез беременных

Заболевание встречается у 15-20% беременных. Развитие внутриматочной инфекции в период беременности нехарактерно: активность материнских защит­ных механизмов возрастает, однако имеются сведения об умеренном подавле­нии клеточного иммунитета. БВ может быть причиной различных нарушений те­чения беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных ро­дов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделя­ются ГВ и другие микроорганизмы, тогда как в норме амнеотическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически поврежденным хорионом. В случае преждевременных родов часто выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют ГВ. Существует мнение, что ГВ часто бывает причиной послеродового и послеабортного сепсиса.

Гарднереллез мочевых путей женщин

БВ практически всегда сопровождается инфекцией мочевых путей. Опубликованы данные о высокой частоте выделения ГВ из мочи практи­чески здоровых женщин, особенно беременных. Интерпретация этих находок зат­руднена. Безусловно, анатомическая близость уретры и влагалища облегчает перенос гарднерелл из генитального тракта в мочевые пути, что подтверждается одновременным выделением микроорганизмов из двух очагов. Значительное пре­обладание гарднерелл во влагалище позволяет предполагать, что перенос про­исходит из половых путей, а не наоборот. Очевидно, что критерием диагностики бактериурии должно быть количественное определение микроорганизмов. В на­стоящее время принято считать верхней границей нормы 1000 КОЕ в 1мл мочи, взятой катетером; кроме того, разработана рациональная техника взятия проб мочи, позволяющая установить локализацию патоло­гического процесса на разных уровнях мочевой системы.

Гарднереллез мочеполовых органов мужчин

У мужчин заболевание встречается значительно реже, чем у женщин. Отме­чено, что ГВ у мужчин выделяются чаще в ассоциации с различными видами бак­тероидов. Обычно в воспалительный процесс вовлекается передняя уретра, те­чение уретрита вялое, без выраженной клинической симптоматики, иногда паци­енты отмечают скудное серозно-слизистое отделяемое; при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, обнаруживают преобладание эпите­лиальных клеток, «ключевые клетки». Развитие осложнений теоретически воз­можно, но практически имеет место крайне редко. Опубликованы единичные со­общения о гарднереллезном простатите, цистите, эпидидимите и пиелонефрите. Общей характерной чертой гарнереллеза мужчин является скудность клиничес­кой симптоматики. Однако некоторые авторы сообщают о манифестных формах заболевания. Возможно, в таких случаях имеет место ассоциация ГВ с другими видами микроорганизмов, и именно ассоцианты определяют особенности клини­ческого течения. Следует отметить, что мужчины, страдающие малосимптомными или бессимптомными формами заболевания, могут служить источником зара­жения женщин.

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3-4 перечисленных ниже признаков:

  • «ключевые» клетки (более 20 %)
  • рН влагалища > 4,5
  • кремообразные, гомогенные выделения
  • положительная проба с 10% КОН

 Методы лабораторной диагностики:

  • микроскопические методы, микробиологические методы
  • реакция иммунофлюоресценции (РИФ)
  • ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Материалами для исследования являются отделяемое цервикального ка­нала, сводов и стенок влагалища, отделяемого уретры, взятое после массажа, моча.

Самым распространенным методом лабораторной диагностики БВ являет­ся окраска мазков по Граму. Диагностическими критериями считают следующее:

  • Обнаружение «ключевых» клеток (более 20%)
  • Небольшое количество лейкоцитов (1-2 в поле зрения)
  • Уменьшение количества палочек Додерлейна или их полное отсутствие.
  • Достоверным признаком является наличие «ключевых» клеток.

гарднереллы«Ключевые клетки» — это клетки влагалищного эпителия, сплошь или час­тично покрытые грамвариабельной, но чаще грамотрицательной флорой. При идентификации «ключевых» клеток наиболее результативна изучение клеточно­го края. На «ключевой» клетке находится большое количество прикрепленных бактерий, расположенных в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их). Характерен полиморфизм бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм. Довольно сложно дифферен­цировать ГВ с палочковой флорой, также часто встречающейся в урогенитальном тракте. Основными дифференциальными критериями являются мономорфность и упорядоченность расположения палочковых форм бактерий. При гарднереллезе во влагалищном отделяемом отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, тогда как в цервикальном канале может наблюдаться лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов в пределах нормы. При наличии смешанной инфекции лейкоцитоз обнаруживается во всех очагах. Лактобактерии единичны и полностью отсутствуют. С целью видовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии. Метод сложен, и его использование в практической медицине нецелесообразно. То же относится и к таким методам как культуральная диагностика. Вполне достаточно микроскопи­ческой диагностики, которая в данном случае высокоинформативна.

Сам по себе бактериальный вагиноз не представляет опасно­сти ни для женщины, ни для ее партнера, кстати, бактериальный вагиноз не передается поло­вым путем, но он может созда­вать благоприятные условия для развития целого ряда других патологий, особенно, если остается недиагностированным и нелеченным в течение нескольких месяцев и даже лет Утрачиваются защитные свойства слизистой влагалища, увеличивается восприимчивость к инфекциям, передавае­мым половым путем, в том числе к ВИЧ и гепатиту С. Воз­растает риск послеоперационных осложнений, а также воз­никновения послеродовых проблем, поэтому беременным особенно важно проводить скрининг для исключения бакте­риального вагиноза перед родами.

Диагноз бактериального вагиноза может быть установлен на основании гинекологического осмотра и результатов лабораторных исследо­ваний. Врач уточняет жалобы, также он осма­тривает слизистую влагалища, чтобы убедиться в наличии или отсутствии признаков воспаления. С помощью индикаторных полосок гинеколог определяет показатель кислотности (рН) влага­лищной среды: если он выше 4,5 — диагноз бак­териального вагиноза вполне вероятен. Также врач берет мазок из влагалища, который направляет в лабораторию. Там его окрашивают и рассматривают под микроскопом. Если лабо­рант обнаружит в мазке особые, так называемые «ключевые» клетки, это будет свидетельствовать в пользу диагноза бактериальный вагиноз.

Строго следуйте всем назначениям, ко­торые сделает ваш гинеколог — это чрез­вычайно важно для полноценного выздо­ровления и предотвращения рецидивов. Не прекращайте лечение, даже если вам кажется, что никаких симптомов уже нет. При бактериальном вагинозе прогноз благоприятный, то есть при надлежащей терапии баланс микрофлоры восстанавливается.

На эту тему Вы также можете почитать

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *