ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Трубное  бесплодие  обусловливают  анатомо-функциональные  нарушения  маточных  труб,  перитонеальное —  спаечный  процесс в области малого таза. Из-за   их   частого сочетания у   одних и тех же больных   данную   форму   женского бесплодия часто обозначают одним термином —  трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ).  На  долю  ТПБ  приходится  20–30%  всех  случаев  женского бесплодия.

Прежде чем говорить о нарушениях в системе функционирования маточных труб, нужно рассказать об их физиологии. Маточные трубы обеспечивают транспортную функцию, то есть благодаря движению  (перестальтике) стенок маточных труб, а также току жидкости внутри них  обеспечивается транспортная функция сначала для яйцеклетки, а потом, если произошло оплодотворение, уже для зиготы. Весь этот процесс  имеет сложную нейрогормональную регуляцию. Физио­логические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечива­ют прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться на его дальнейшем развитии. Каждый из 3 анатоми­ческих отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важными механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости. В эксперименте установлено, что в предовуляторные дни увеличивается восходящий ток жидкости через трубно-маточный и овариальный концы труб. Во время овуляции он имеет обратное направление.

Скорость тока жидкости в маточных тру­бах в большей степени зависит от соотношения половых гормонов в течение менструального цикла, чем от абсолютной величины концен­трации гормонов в крови. Таким образом, нисходящий ток жидкости находится под сложным гормональным влиянием, механизм которого изменяется в зависимости от дня менструального цикла. Это в свою очередь связано с тем, что в формировании жидкости внутриматочной трубы принимает участие ряд физиологических механизмов, важней­шими из которых являются движения микроворсин реснитчатого эпителия слизистой оболочки маточной трубы, сокращения ее мы­шечного слоя, функциональная интеграция ампулярно-истмического и трубно-маточного соединений трубы.

Во время овуляторной и преовуляторной фаз, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влиянием эстрогенов, в перешейке трубы образуется блок, препятствующий попаданию незрелой оплодотворенной яйцеклетки в неподготовленный эндометрий. В предовуляторный пик секреции эстрогенов общий тонус маточной трубы достигает максимума, она почти не расслабляется. В фолликулярной фазе цикла тонус трубно-маточного отделе снижен, а истмико-ампулярного отдела трубы повышен. В начале второй фазы цикла отмечается повышение тонуса истмико-ампулярного сфинктера трубы. Это способствует тому, что яйцеклетка в течение 24 ч находится в истмико-ампулярном отделе, где происходит ранние стадии ее деления. Оплодотворенная яйцеклетка находит внутри маточной трубы в течение 2—3 дней.

К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности без очевидных анатомо-морфологических изменений.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и  характеризуются  непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки, сдавлении патологическими образованиями и др.

К нарушению функции маточных труб приводит: 

●гормональный дисбаланс  (в  особенности  на фоне нарушения синтеза  некоторых женских  половых  гормонов);

●стойкие отклонения  в системе центральной регуляции, провоцируемые  хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия (порочный круг);

●локальное   накопление биологически активных веществ усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых постоянно скрыто присутствующей инфекцией или эндометриозным процессом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат,   как  правило, перенесённое  воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), оперативные  вмешательства  на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные  диагностические и  лечебные процедуры (гистеросальпингография,  гидротубация,  диагностические выскабливания),  воспалительные  и  травматические  осложнения  после  абортов  и  родов,  тяжёлые  формы  наружного генитального эндометриоза.

ТПБ можно заподозрить и у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановление естественной фертильности в течение 1 года после начала адекватно подобранной гормональной терапии.

Заключительным  этапом  исследований,  окончательно  уточняющих  наличие/отсутствие  ТПБ,  служит  диагностическая лапароскопия.

В  лечении ТПБ используют как оперативную лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), так и ЭКО.

Лапароскопические реконструктивно-пластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных  труб, их могут назначать пациенткам с ТПБ, не имеющим  противопоказаний к хирургическому лечению.  ЭКО используют либо при исходно установленной   бесперспективности выполнения  любых реконструктивно-пластических операций  (у  пациенток  с  отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), либо после неэффективности хирургического лечения.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивно-пластических операциях  освобождают  маточные  трубы  от  сдавливающих  их  спаечных  сращений,  восстанавливают вход в воронку маточной трубы или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы. При  перитонеальном   бесплодии   выполняют   разделение   и   коагуляцию   спаек.   Параллельно  при лапароскопии  устраняют  обнаруживаемую  сопутствующую   хирургическую  патологию  (эндометриоидные  гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).

Существуют противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности. К ним относятся: возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет; острые и подострые воспалительные заболевания;  обширный эндометриоз; выраженный спаечный процесс в малом тазу; перенесённые ранее реконструктивно-пластические операции на маточных трубах; туберкулёз внутренних половых органов.

В  послеоперационном  периоде  для  повышения  эффективности  эндоскопических  операций  используются восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные  на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования. Продолжительность  физиотерапевтического лечения  составляет 1 мес. В период применения физиотерапии и в течение 1–2 мес после её завершения обязательна контрацепция.  В последующем  при  отсутствии  беременности  в  течение  ближайших  6 мес  целесообразно  переходить к лечению с использованием индукторов овуляции, назначаемых в 4–6 циклах. Общая  продолжительность лечения ТПБ с применением  хирургических  и  консервативных  методов  не  должна  превышать 2  лет, после чего пациенток рекомендуется направлять на ЭКО.