ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Примерно в 50 % случаев единственной причиной или одной из причин бесплодного брака является мужское бесплодие. Фертильность (или плодовитость) мужчины зависит от его способности ввести достаточное количество здоровых, зрелых, нормально функционирующих сперматозоидов в репродуктивную систему женщины в период ее овуляции. Самые разные причины могут помешать сперматозоиду достичь яйцеклетки и оплодотворить ее. У некоторых мужчин не вырабатывается достаточное количество сперматозоидов, сперматозоиды не могут нормально двигаться или не могут проникнуть в яйцеклетку. Чтобы понять возможные причины мужского бесплодия, сначала необходимо разобраться в процессе спер­матогенеза, т. е. выработки и созревания сперматозоидов.

Сперматозоиды вырабатываются в нитеобразных каналь­цах яичек, покрытых особым сперматогенным (от генезис – создающий, т.е. «создающий сперму») эпителием.

Эти канальцы, называемые извитыми семенными каналь­цами, образованы несколькими слоями клеток. Примерно за три месяца клетки сперматогенеза, находящиеся в ближайшем к стенке канальца слое, мигрируют к середине канальца — его просвету. Эти круглые незрелые клетки сперматогенеза по­степенно удлиняются по мере того, как они приближаются к просвету, приобретая типичную для зрелого сперматозоида форму головастика.

Головка сперматозоида содержит генетический матери­ал мужчины, который попадет в яйцеклетку и объединит­ся с женским генетическим материалом во время оплодотво­рения, сформировав эмбрион. Средняя часть сперматозоида обеспечивает энергию, необходимую для движений хвоста, двигающих сперматозоид вперед. Снаружи извитых семенных канальцев находятся клетки Лейдига. Эти клетки вы­рабатывают мужской половой гормон тестостерон, благодаря которому формируются такие вторичные половые признаки мужчины, как наличие волос на теле и лице, развитые мышцы и низкий голос. Тестостерон также стимулирует половое вле­чение и потенцию, способность к эрекции. Клетки Лейдига, как правило, функционируют нормально, даже если выработ­ка сперматозоидов очень низкая.

Выработка сперматозоидов происходит под действием гор­монов. Гипофиз, находящийся в основании головного мозга, выделяет фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Основной функцией ФСГ в орга­низме мужчины является стимуляция сперматогенеза в изви­тых семенных канальцах. Основной функцией ЛГ является стимуляция клеток Лейдига на выработку тестостерона, необходимого для образования и развития сперматозоидов. Эти и другие гормоны обеспечивают выработку адекватного количества здоровых сперматозоидов.

Сперматозоиды, оказавшиеся в просвете извитого семенного канальца, окончательно не созреют, пока они не пройдут через эпидидимис (придаток яичка) — тоненькую извитую трубочку общей длиной около 3 м, присоединенную к задней части каждого яичка. Прямые канальцы яичек соединяют извитые семенные канальцы с эпидидимисом, который в свою очередь ведет в канал длиной около 50 см, именуемый семявыносящим протоком. За мочевым пузырем находится пара мешочков – семенных пузырьков. В семенных пузырьках сперматозоиды скапливаются и смешиваются с секретом их стенок. Этот секрет содержит в основном питательные вещества. Каждый из семенных пузырьков соединен с семявыносящим протоком, формируя семявыбрасывающий проток. Эти два протока ведут к предстательной железе и направляют эякулят (сперму в уретру — канал, ведущий из мочевого пузыря к концу пениса.  Получившаяся взвесь сперматозоидов, питательных веществ и химических соединений, обеспечивающих сперматозоидам щелочную среду, называется спермой. Жидкость, вырабатываемая семенными пузырьками, составляет 90 % объема спермы, а предстательная железа вырабатывает почти весь остальной объем. Сперматозоиды составляют менее 5 % от общего объема эякулята.

Обследование мужчины

Без углубленного обследования невозможно выбрать под­ходящий метод лечения и оценить шансы на наступление бе­ременности.

Первый этап обследования включает исследование спер­мы, результаты которого представляют в виде спермограммы. На этом этапе также рекомендуется пройти консультацию у уролога или другого врача, специализирующегося на лечении мужского бесплодия. Этот этап обязателен для всех мужчин, обратившихся к врачу по поводу бесплодия в браке.  

На втором этапе проводятся дополнительные диагности­ческие исследования: тесты на наличие антиспермальных ан­тител в эякуляте и сыворотке крови, определение возбудите­лей урогенитальных инфекций, ультразвуковое исследование яичек и предстательной железы, определение гормонального профиля, генетические исследования и дополнительные ис­следования эякулята (тест на акросомальную реакцию, гипото­нический тест, исследования центрифугированного эякулята и посторгазменной мочи).

Причины мужского бесплодия и методы его лечения

Основные причины мужского бесплодия:

•        Инфекционные заболевания яичек и их последствия.
•       Гормональная недостаточность.
•        Варикоцеле.
•        Аутоиммунные реакции.
•        Нарушение проходимости семявыносящих путей.
•        Гипоспадия.
•        Ретроградная эякуляция.
•        Преждевременная или затянутая эякуляция.
•        Некоторые лекарства, применяемые для лечения друг заболеваний (медикаментозный фактор).
•            Химическое отравление.
•            Наркотики, алкоголь, курение.
•            Стресс.
•            Термическое воздействие (перегрев и переохлаждение).

Лечение мужского бесплодия может включать антибиоткотерапию в случае инфекций, хирургическое лечение варикоцеле (варикозного расширения вен яичка) или нарушения проходимости семявыносяших путей, гормональную терапию улучшения созревания сперматозоидов, введение специально обработанной спермы в матку женщины (внутриматочная инсеминация).Экстракорпоральное оплодотворение и другие вспомогательные репродуктивные технологии являются одним из самых эффективных методов лечения мужского бесплодия. Тяжелые формы мужского бесплодия не всегда поддают лечению. В этом случае врач может порекомендовать использование донорской спермы.

Заболевания яичек

Заболевания яичек могут привести к полному отсутствию сперматозоидов в сперме (азооспермия). Это состояние встре­чается у небольшого процента бесплодных мужчин и обычно не связано со снижением выработки тестостерона или сексу­альной функцией. В большинстве случаев причина этого за­болевания неизвестна, хотя иногда оно является следствием инфекции извитых семенных канальцев, в которых осуществ­ляется процесс сперматогенеза. Например, паротит (свинка), перенесенный после окончания полового созревания, может повредить оба яичка и разрушить клетки семенных канальцев, которые производят сперматозоиды. Если эти клетки разру­шены, яички не смогут больше вырабатывать сперматозоиды. Если у мужчины не вырабатываются сперматозоиды, един­ственным выходом остается использование донорской спер­мы или усыновление.

Если канальцы повреждены не очень сильно, заболевание яичек может снизить количество сперматозоидов или их по­движность. В этом случае эффективными методами лечения являются внутриматочная инсеминация или ЭКО. 

Гормональная недостаточность

Гормоны — это химические вещества, вырабатываемые эндокринными железами. Недостаток или чрезмерная выра­ботка гормонов, влияющих на сперматогенез, встречается не очень часто и может быть скорректирована с помощью меди­каментозной терапии. Чтобы проверить наличие гормональных причин бесплодия, врач может назначить анализы крови на определение уровней мужских половых гормонов (тестостерона), гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактина), гор­монов щитовидной железы и/или гормонов надпочечников.

Особенно важно проверить содержание гормонов, если у мужчины была задержка полового созревания или другие признаки неправильного роста и развития в детстве. Если в крови повышен уровень ФСГ, это может указывать на то, что сперматозоиды в яичках не вырабатываются вообще или их вырабатывается очень мало. Если уровень гормонов гипофиза снижен – как следствие заболеваний гипофиза – или снижены уровни других гормонов, они могут замещаться при помощи гормональной терапии, и выработка сперматозоидов может быть, по крайней мере, частично восстановлена.

Врачи иногда назначают гормональную терапию при сниженном количестве сперматозоидов или снижении их подвижности. Такое лечение называется «эмпирическим», поскольку нет специфического заболевания, на которое направлено это лечение. Очень важно понимать, что такая «эмпирическая» терапия является в некотором роде спорной, и требуется последующее длительное наблюдение, чтобы определить, привела ли она к какому-либо улучшению. 

Следует учитывать, что полный цикл сперматогенеза (созревания сперматозоидов) занимает около трех месяцев, проходящих с момента начала формирования сперматозоида до момента эякуляции зрелых сперматозоидов. Поэтому результаты лечения, направленного на улучшение фертильности могут проявиться не сразу, а по истечении трех месяцев.

Варикоцеле

Часто встречающееся состояние, которое может влиять на мужскую фертильность, это варикоцеле (варикозное расширение вен яичка, приводящее к повышению температуры мошонки). Фертильность снижена у 30-50 % мужчин с варикоцеле.

Перевязывание (закупоривание) расширенных вен повышает качество спермы у некоторых мужчин и может повысить их шансы на зачатие. Перевязывание может быть произведено хирургическим путем через небольшой разрез внизу живота или вверху мошонки, как правило, под общей или местной анестезией. В качестве альтернативы может быть проведена эмболизация варикоцеле, при которой с применением рентгенологического контроля в артерию вводится небольшая трубочка, которая подводится к пораженному участку, и че­рез нее вводится материал для закупорки сосуда. Варикоцеле успешно устраняется в 95 % случаев, и у некоторых мужчин это приводит к улучшению качества спермы. К сожалению, невоз­можно предсказать, у каких мужчин с варикоцеле произойдет улучшение качества спермы после операции, а у каких — нет.

Аутоиммунные реакции

Поскольку подавление иммунной реакции на собственные клетки формируется еще на стадии эмбрионального развития, а сперматозоиды начинают вырабатываться лишь после по­лового созревания и имеют генотип, отличный от генотипа соматических (неполовых) клеток, то иммунная система вос­принимает сперматозоиды как чужеродные объекты и может вырабатывать антитела, чтобы их разрушить. В норме между сперматозоидами и иммунной системой имеется барьер, роль которого выполняют специальные клетки семенных каналь­цев — клетки Сертоли. Антиспермальные антитела могут фор­мироваться, если этот барьер поврежден вследствие травмы, инфекционного заболевания или хирургического вмешатель­ства. После вазэктомии (операции по перевязыванию семявыносящих протоков) антиспермальные антитела начинают вырабатываться примерно у 70 % мужчин. Антитела связыва­ются с различными частями сперматозоида, мешают его про­движению к яйцеклетке либо препятствуют оплодотворению. Антиспермальные антитела обычно не доставляют других про­блем, кроме проблем с зачатием. Для достижения беременно­сти при наличии антиспермальных антител может использоваться лечение стероидными гормонами, отмывка спермы, внутриматочная инсеми­нация или экстракорпоральное оплодотворение. Однако ЭКО может помочь парам, имеющим антиспермальные антитела, не позволяющие сперматозоидам достичь яйцеклетки, но только если сперматозоид сохранил способность опло­дотворить яйцеклетку после контакта с ней. Если же нарушена способность к оплодотворению, может потребоваться микрохирур_ГИЧеская интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ).

Нарушение проходимости семявыносящих путей

Нарушение проходимости (обструкция) семявыносящих путей может блокировать выход сперматозоидов в уретру. При одностороннем нарушении проходимости наблюдается снижение количества сперматозоидов в сперме, при двустороннем – их полное отсутствие. Инфекции, в том числе передающиеся половым путем, травмы или хирургические операции могут привести к образованию рубцовой ткани в нежных канальцах придатка яичка или к непроходимости семявыносящих протоков. Семявыносящие протоки могут отсутствовать (врожденная патология) или быть повреждены при вазэктомии. Если имеется полная двусторонняя непроходимость по любой из вышеперечисленных причин, то в сперме не будет сперматозоидов, даже если извитые семенные канальцы идеально функционируют.

Для выяснения причин азооспермии (отсутствия сперматозоидов в эякуляте) рекомендуется проведение исследование уровня ФСГ в крови, биопсии яичка и рентгеновского исследования семявыносящих путей. Высокий уровень ФСГ позволяет предположить, что яички не вырабатывают сперматозоиды, и не стоит предпринимать попытки восстановления проходимости семявыносящих путей хирургическими методами. Биопсия яичка позволяет определить наличие сперматозоидов и их предшественников в яичке. А рентгеновское исследование семявыносящих путей необходимо для решен вопроса об устранения обструкции с помощью хирургической операции.

Если же восстановить проходимость хирургическими методами не удается или шансы на успех невелики, возможно получение сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка путем биопсии для их последующего использован в цикле экстракорпорального оплодотворения. 

Инфекции

Инфекции могут являться причиной мужского бесплодия, но происходит это не из-за самих возбудителей инфекций, а из-за изменений, вызванных воспалительным процессом в орга­нах половой системы. Урогенитальные инфекции, как прави­ло, ведут к возникновению воспалительных процессов в раз­личных органах мочеполовой системы мужчины: предстатель­ной железе, семенных пузырьках, семявыносящих протоках, придатках яичек и самих яичках. Хронический воспалитель­ный процесс в половых железах ведет к разрушительному воз­действию на сперматогенный эпителий и нарушению сперма­тогенеза, к нарушению защитных иммунных барьеров в яич­ке, появлению антиспермальных антител, изменению состава семенной жидкости, непроходимости семявыносящих прото­ков. Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем, являются хламидиоз, гонорея и трихомониаз. Нередко воспалительный процесс протекает практически бессимптомно, особенно часто это встречается при заболевании хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом. В таких случаях с момента инфицирования до обращения к врачу по поводу бесплодия могут пройти годы, в течение ко­торых инфекция не диагностируется и не лечится.

Для лечения инфекций используются антибиотики. Обычно после курса количество лейкоцитов в сперме снижается. Как правило, это повышает опло­дотворяющую способность спермы.

Гипоспадия

Гипоспадия — это врожденное заболевание, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры), че­рез которое сперма выбрасывается во время эякуляции, нахо­дится на нижней стороне полового члена. При этом сперма может не попадать в шейку матки, а при особенно тяжелой па­тологии сперма может практически не попадать во влагалище. Для достижения беременности в этом случае требуется внутриматочная инсеминация. Хирургическая операция во многих случаях позволяет полностью исправить эту патологию.

Ретроградная эякуляция

Ретроградная эякуляция — это нарушение, приводящее забросу спермы в мочевой пузырь при эякуляции. Иногда из уретры во время эякуляции сперма вообще не выходит или ее выходит очень мало. Эта патология может быть врожденной и может присутствовать у мужчин с диабетом, рассеянным склерозом, с травмой шейки мочевого пузыря и у мужчин, перенесших операцию на предстательной железе. Это также может являться побочным эффектом от приема определенных медикаментов, таких как антидепрессанты и препаратов для снижения высокого артериального давления. Моча, содержащая ретроградный эякулят, может быть собрана, и из нее могут быть получены сперматозоиды для ИКСИ. 

Преждевременная или затянутая эякуляция

Преждевременная эякуляция приводит к тому, что сперма непроизвольно выбрасывается вне влагалища и не позволяет сперматозоидам достичь яйцеклетки. Для достижения беременности может использоваться инсеминация, если преждевременная эякуляция является постоянной проблемой. У которых мужчин эякуляция чрезмерно затягивается, особенно когда она должна произойти «по заказу», как это нередко требуется при лечении бесплодия. Хотя преждевременная или затянутая эякуляция может быть вызвана неврологическими или психологическими проблемами, нельзя забывать о то что она может являться следствием стресса, испытываемо во время лечения бесплодия. При лечении бесплодия у мужчин часто возникают проблемы с эякуляцией, которых они не имели до начала лечения. Эту проблему можно решить, обратившись к сексопатологу или психотерапевту.

Медикаменты и наркотики

Некоторые медикаменты и наркотики могут влиять на выработку спермы.  Бывает, что прием некоторых препаратов нельзя прекращать самостоятельно, так как они необходимы для лечения серьезных заболеваний. Однако употребление наркотиков, например, марихуаны и кокаина однозначно вызывает снижение фертильности.  

 Очень важно, чтобы мужчина проинформировал своего врача обо всех медикаментах и наркотиках, которые он принимал на протяжении последних 12 месяцев. Мужчины, проходившие радио- или химиотерапию, которая может снижать фертильность и приводить к бесплодию, должны получить выписку о прове­денном лечении и предоставить ее своему лечащему врачу.

Окружающая среда и образ жизни

Снижение количества сперматозоидов могут вызвать та­кие факторы, как затянувшийся стресс, недостаток содержа­ния белков и витаминов в пище, неблагоприятные экологи­ческие факторы, хроническое недосыпание. Никотин, посту­пающий в организм при курении, может напрямую влиять на клетки яичек, вырабатывающие тестостерон, приводить к ненормальной морфологии сперматозоидов и к снижению их подвижности. Хронический алкоголизм не только влияет на потенцию, но также приводит к снижению выработки спер­матозоидов. У мужчин, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих сидячую работу, а также у тех, кто часто принимает горячие ванны или ходит в баню, может снижаться выработ­ка сперматозоидов из-за повышенной температуры в области мошонки. Постоянный контакт с некоторыми химическими веществами, такими как свинец и мышьяк, а также многими ви­дами лаков и красок, также отрицательно сказывается на муж­ской фертильности. Длительное воздействие проникающей радиации может сильно повредить сперматогенный эпителий яичек, что приведет к значительному снижению количества сперматозоидов. Перенесенная простуда, сопровождавшаяся повышенной температурой, может временно сказаться на количестве сперматозоидов и их подвижности.

Стресс

Психологический стресс может иногда влиять на сексуальное влечение, эрекцию и эякуляторную функцию. Особенно часто это происходит в период обследования по поводу бесплодия. Сексуальные проблемы, такие как преждевремен или затянутая эякуляция или импотенция, иногда возникают через несколько месяцев лечения бесплодия. К счастью, проблемы обычно временные и могут быть решены при соответствующей поддержке. Мужчина должен открыто обсуждать эти сложности со своей женой и врачом. Иногда даже простое обсуждение может снять значительную часть напряжения. Помощь квалифицированного психолога, имеющего опыт общения с бесплодными парами, может также оказаться очень полезной.

Первичная консультация

Во время первичной консультации врач изучает инфор­мацию о факторах, которые прямо или косвенно могут приводить к бесплодию:

•      заболевания, передающиеся половым путем;
•      заболевания щитовидной железы;
•      заболевание эпидемическим паротитом («свинкой»);
•      заболевания других органов;
•      травма яичек;
•      крипторхизм (неопущение) яичек при рождении;
•      инфекции половых органов и мочевого пузыря;
•      паховая грыжа;
•      проводилась ли вам вазотомия (метод контрацепции, при котором производится перерезание или блокирование семявыводящих протоков, что предотвращает попадание сперматозоидов в семенную жидкость во время эякуляции;
•      проводилась ли вам радио- или химиотерапия раковых опухолей;
•      как часто вы курите и употребляете алкоголь;
•      какие лекарственные препараты вы принимали за последние шесть месяцев;
•      подвергаетесь ли вы воздействию вредных факторов;
•      частота половых актов.

Медицинский осмотр

После изучения медицинской истории пациента проводится осмотр. Как правило, врач обращает особое внимание на выраженность половых признаков, признаки генетически патологий, распределение жировой и мышечной ткани, тембрголоса, распределение волосяного покрова и общее состоя­ние. Исследуется размер и консистенция яичек и простаты и признаки их патологий.

Другие дополнительные исследования

Диагностика заболеваний, передающихся половым путем

Вирус простого герпеса человека, хламидии и другие воз­будители урогенитальных инфекций могут поражать сперма­тозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию антиспермальных антител, к невынашиванию беременности, а так­же к врожденным аномалиям развития плода.

Диагностику инфекций, передающихся половым путем, проводят методом иммуноферментного анализа в сочетании с методом полимеразной цепной реакции и др. Показанием к проведению такой диагностики является большое количе­ство лейкоцитов в сперме, бесплодие неясного происхожде­ния, повышенное количество сперматозоидов с патологиче­ской морфологией, невынашивание беременности.

Трансректальное ультразвуковое исследование и допплерография мошонки

При ультразвуковом исследовании определяются струк­турные изменения и патологические образования в яичках, придатках яичек, предстательной железе. Данный метод поз­воляет обнаружить изменения в семенных пузырьках при нару­шении проходимости (обструкции) семявыносящих путей или их врожденном отсутствии. Основным показанием для прове­дения трансректального УЗИ является азооспермия со сни­женным объемом эякулята.

Допплерография мошонки позволяет выявить наличие ве­нозного рефлюкса (обратного тока крови) в системе вен яичка и так называемое субклиническое варикоцеле.

Вазография

Вазография (рентгеновское исследование семявыносящих протоков) позволяет получить изображение семявыносящих протоков, семенных пузырьков, семявыбрасывающих протоков и идентифицировать места обструкции (непроходимости) на этих участках.

Генетические исследования

Генетические исследования проводятся при азоосперми или значительных морфологических нарушениях сперматозоидов.

Генетический анализ под названием кариотипирование позволяет выявить аномалии набора и структуры хромосом пациента. Кроме кариотипирования в последнее время приобретает все большее значение исследование небольшого участка Y-хромосомы под названием AZF. Около 10 % всех случае необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких фрагментов в Y-хромосоме на AZF участке. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи по наследству некотрых заболеваний потомству мужского пола, о чем врач должен обязательно информировать пациентов.

Диагностическая биопсия яичка

В случае азооспермии возможно проведение диагностической биопсии яичка. С помощью аспирационной иглы или микрохирургического инструментария берется небольшой участок ткани из придатка яичка и/или самого яичка, и изучаете наличие сперматозоидов и клеток сперматогенеза. При этом возможны следующие результаты:

а) норма (семенные канальцы и сперматозоиды нормальные) т. е. проблема заключается в непроходимости семявыносящих путей);

б) гипосмерматогенез (имеются клетки сперматогенеза, но зрелых сперматозоидов не обнаружено);

в) аплазия сперматогенного эпителия (сперматогенез отсутствует полностью).

Обычно это исследование является последним этапом в диагностике причин азооспермии. Если биопсия проводится в ходе программы ЭКО, то пациентам необходимо заранее решить вопрос об использовании донорской спермы в случае, если в тканях яичка не будут обнаружены сперматозоиды.