Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — оплодотворение яйцеклетки в условиях in vitro, культивирование и пересадка эмбриона в матку (ПЭ). Определено, как базовая программа ВРТ приказом №107н МЗ РФ. Это метод преодоления бесплодия, в основе которого лежит оплодотворение яйцеклетки и обеспечение в течение нескольких дней развития эмбриона вне организма женщины — в «пробирке». ЭКО возможно благодаря физиологическому феномену репродукции человека, который заключается в том, что оплодотворение яйцеклетки происходит в дистальном (ампулярном) отделе маточной трубы и дробящийся эмбрион транспортируется в полость матки в течение 5 суток. Иными словами в течение этого периода эмбрион не имеет связи с материнским организмом. Условия существования эмбриона можно воспроизвести в «пробирке» in vitro.
Первое ЭКО было произведено в 1944 J.Rock, M.Melkin культивировали ооцит человека и произвели ЭКО приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1978 году родился первый ребенок после ЭКО и ПЭ. ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки».
В наше время этот метод получил настолько широкое распространение, что давно уже перестали подсчитывать число детей, родившихся после ЭКО. Бурный прогресс метода обусловлен успехами фармакологии и эхоскопии, биохимии. Синтезированы препараты, позволяющие стимулировать в яичнике суперовуляцию — развитие сразу нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетку. Внедрены в практику эхоскопические приборы с высокой разрешающей способностью и оснащенные влагалищными датчиками и инструменты для забора яйцеклетки через свод влагалища под ультразвуковым контролем. Все это облегчило проведение метода и привело его распространению. Во многих странах Европы и Америке ЭКО относят к рутинным методам лечения бесплодия. Бурное обсуждение моральных, этических и юридических аспектов ЭКО отошло в прошлое. Допустимо и практикуется оплодотворение спермой донора, имплантация «чужого» эмбриона, расширены возрастные границ ЭКО. Опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин в возрасте старше 50 лет. Вряд ли к последнему следует относиться положительно по вполне понятным соображениям медицинского характера: например, как перенесет женщина в климактерическом возрасте беременность и как это отразится на потомстве? Тем не менее, приведенные примеры свидетельствуют о том, что детали метода четко: отработаны.
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.
Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ), стал классический метод ЭКО и пересадка эмбриона (ПЭ) в полость матки. При этом ооциты (женские половые клетки) после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.
Виды ВРТ:
●вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
●донорство ооцитов и эмбрионов;
●ИКСИ (аббревиатура «ИКСИ» произошла от английской аббревиатуры «ICSI», то есть «IntraCytoplasmic Sperm Injection», при переводе на русский язык это значит «введение сперматозоида в цитоплазму» (то есть в яйцеклетку);
●криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
●преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
●редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
●собственно ЭКО и ПЭ.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка.
ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель — получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки.
Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это — вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
Целью вспомагательных репродуктивных технологий является получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.
Показания к ЭКО
●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
●бесплодие неясного генеза;
●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
●иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
●различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
●синдром поликистозных яичников;
●эндометриоз.
Противопоказания
●врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
●опухоли яичников;
●острые воспалительные заболевания любой локализации;
●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
Подготовка
Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».
Для женщины обязательны:
●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
●заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
●исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
●клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
●общее и специальное гинекологическое обследование;
●определение группы крови и резус-фактора;
●УЗИ органов малого таза.
По показаниям дополнительно проводят:
●бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
●биопсию эндометрия;
●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
●исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
●обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
●определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
●цитологическое исследование мазков шейки матки.
При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
●спермограмма.
По показаниям проводят:
●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
●FISH-диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
●определение группы крови и резус-фактора.
Также назначают консультацию у андролога.
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.
Методика
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
●отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
●стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), с целью получения нескольких зрелых яйцеклеток и как результат — развитие нескольких эмбрионов, что повышает вероятность наступления беременности.
●пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов. Пункция выполняется амбулаторно, под анестезией, через задний свод влагалища.
●инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro. Оплодотворение яйцеклеток специально подготовленной спермой мужа (партнера) в условиях лаборатории. Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции, выливают в специальную чашку и просматривают под микроскопом с тем, чтобы убедиться в наличии яйцеклетки. Затем яйцеклетки переносят в чашку со специальной средой для культивирования. Чашку помещают в инкубатор, в котором поддерживается постоянная температура и определенный состав газовой смеси. Яйцеклетки оставляют в инкубаторе на несколько часов для того, чтобы они адаптировались к новым условиям. После чего к ним добавляют сперматозоиды — эта процедура называется инсеминацией. Как свежая (нативная), так и криоконсервиро- ванная сперма перед использованием обрабатывается для того, чтобы выделить нормальные и подвижные сперматозоиды. Контроль оплодотворения обычно проводится через 12-18 часов.
●перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен через 48-120 часов после получения яйцеклеток. Для переноса эмбриона используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через шеечный канал. В большинстве случаев пациентке переносят 2 эмбриона.
●поддержка периода после переноса эмбрионов после переноса эмбриона проводится гормональная поддержка, обычно, препаратами прогестерона. В зависимости от индивидуальных показаний могут подключаться препараты эстрогена и хорионического гонадотропина.
●диагностика беременности на ранних сроках по содержанию ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов. Диагноз «клиническая беременность» устанавливается при обнаружении плодного яйца в полости матки.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.
В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
ОСЛОЖНЕНИЯ
●аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
●воспалительные процессы;
●кровотечение;
●многоплодная беременность;
●синдром гиперстимуляции яичников, возникающий, как правило, после ПЭ, — состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА-125 в плазме крови;
●эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.
Таким образом, ЭКО и ПЭ достаточно сложны и требуют дорогостоящих оборудования, реактивов, препаратов и главное — специальных знаний. Это привело к тому, что ЭКО и ПЭ являются обособленной областью гинекологической практики и выполняются только специалистами.
Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.
Добавить комментарий