Беременность называют переношенной, если длительность гестации составляет 42 недели и более.
Переношенная беременность является серьёзным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным исходам. В прошлом диагноз переношенной беременности часто сочетался с неверным определением срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря точному определению срока беременности с помощью УЗИ. Увеличение срока гестации по сравнению с нормой приводит к росту осложнений для матери, плода и новорождённого.
Главная причина роста числа материнских осложнений — кесарево сечение, так как риск послеродовых инфекций, кровотечений, септических и эмболических осложнений в этом случае довольно высок. Частота кесаревых сечений после 42 нед беременности в два раза выше, чем в 38–40 нед беременности. К материнским осложнениям также можно отнести: травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.
При перенашивании возрастает риск заболеваемости и смертности новорождённых. К осложнениям со стороны ребенка относят хроническую гипоксию (кислородное голодание), родовую травму при большой головке, заглатывание околоплодных вод, содержащих меконий.
Роды при такой беременности называют запоздалыми. Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды перезрелым плодом.
Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности.
По данным литературы, перенашивание происходит в 4–14% всех беременностей. Судя по гестационному сроку, определяемому на УЗИ в I триместре, частота истинного перенашивания (42 нед и более) составляет только 1–3%. С другой стороны, если бы врачи не стремились родоразрешить беременных после 40 нед, число случаев истинного перенашивания было бы больше. Перинатальная смертность при перенашивании повышена. (Перинатальная смертность – статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 22 недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период). Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до 7 полных суток от рождения).
У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных плодов достигает 30%, что повышает частоту возникновения осложнений при родах.
Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного (т.е. между плодом и плацентой) кровотока.
Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции (т.е. регуляции взаимодействия между нервной системой и жидкостями организма). Фон для возникновения переношенной беременности — многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:
· позднее половое созревание;
· нарушение менструальной функции;
· инфантилизм;
· перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
· нарушения обмена веществ;
· эндокринные заболевания;
· воспалительные заболевания половых органов;
· психические травмы;
· гестозы;
· нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
· указания на перенашивание беременности в анамнезе.
«Руководящую» роль в наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности играют центральные структуры: гипоталамус и структуры лимбического комплекса. Им «подчиняются» вещества, циркулирующие в биологических жидкостях организма: эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, прогестерон), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины.
Если в этом взаимодействии нет сбоев, все функционирует четко, то беременность наступает и развивается нормально. Но если где-то имеются нарушения, то и в развитии беременности происходят «ошибки», если при таком состоянии она вообще наступает (см. Эндокринное бесплодие).
Возникает порочный круг: из-за нарушения регуляции развитие плода происходит не по «утвержденному плану», соответственно и плацента «подстраиваясь» под нужды плода «сочиняет на ходу» свою роль и «порет отсебятину». Изменения в плаценте поэтому имеют вторичный характер. Развивается плацентарная недостаточность, которая приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.
Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:
· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);
· снижение тургора кожи беременной;
· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;
· маловодие;
· при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;
· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;
· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;
· незрелая шейка матки.
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о сроке беременности. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.
Различают следующие способы вычисления даты родов:
· по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле);
· по оплодотворению (в среднем 266 дней);
· по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле);
· по первой явке в женскую консультацию;
· по первому шевелению;
· по данным УЗИ.
Исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по bХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода.
«Золотой стандарт» — определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР (копчико-теменной размер) эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров. Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.
В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить перинатальную смертность в 2–3 раза.
При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.
Перенашивание беременности — относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии плода вопрос может быть решён в пользу кесарева сечения.
Важно:
Перенашивание представляет опасность для плода. Цель госпитализации в 41 нед беременности состоит не в том, чтобы поскорее закончить беременность. Основная задача — наблюдение за состоянием плода и выработка акушерской тактики.
При неосложнённом течении беременности и отсутствии факторов риска госпитализация ранее 40,5–41-й недели нецелесообразна.
Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Простое (изолированное) перенашивание на дальнейшем здоровье ребёнка не сказывается.
Добавить комментарий